Flamboyant 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah

Jenis Kelamin
A Laki-Laki
B Perempuan 1 1 1 1 1 1 1 7
Agama
A Islam 1 1 1 1 1 1 1 7
B Kristen
C Katolik
D Hindu
E Budha
F Dan Lainnya
Umur
A 45-59
B 60-74 1 1 1 1 1 1 6
C 75-90 1 1
D >90
Suku
A Banjar 1 1
B Bugis
C Jawa 1 1 1 1 1 5
D Kutai
E Dayak
F Selainnya.. 1 1
Pendidikan
A TPS 1 1 1 3
B SD 1 1 2
C SMP 1 1 2
D SMA 1 1
E D III
F S1
Pekerjaan
A Buruh 1 1 1 1 4
B Petani
C PNS
D Swasta 1 1
E Tidak Kerja 1 1 2
Alamat Sebelum
A Di SMD 1 1 1 1 1 1 6
B Luar SMD 1 1
Alasan Masuk
A Mandiri 1 1
B Dinas Sosial 1 1 1 1 4
C Dibawa Kel. 1 1 2
Seruni 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Kenanga

1 1 7

1 1 6

1 1 5
2

3
1 1

1 2
2
1 2
1

1 2

1 4
1

5
1 1 2

1
5
1 1 1
1 2 3 4 5 6 7

1
1 1 1

1 1 1 1

1 1 1
1

1 1 1

1
1 1 1

1 1 1

1
1 1

1
1 1 1
 Flamboyant 1 2 3 4 5 6
Keadaan Umum
A Kelelahan 1 1 1 1 1
B Perubahan Nafsu Makan 1 1
C Demam
D Keringat Dingin
E Keringat Malam
F Kesulitan Tidur
G Sering Pilek, Infeksi
Kerusakan Integumen
A Pruritus 1
B Perubahan pigmentasi 1 1 1 1 1 1
C Perubahan tekstur 1 1 1 1 1 1
D Sering memar
E Perubahan rambut 1 1 1 1 1 1
F Perubahan kuku
G Pemajanan lama terhadap matahari
H Pola penyembuhan lesi, memar
Gg. Sistem Pernafasan
A Batuk
B Sesak Nafas
C Hemopteses
D Sputum
E Mengi
F Alergi Pernafasan
Gg. Sistem Kardiovaskuler
A Nyeri Dada
B Palpitasi
C Sesak Nafas 1 1
D Dispneu pada aktivitas
E Dipsneu noktural paroksimal
F Ortopnea
G Murmur
H Edema
I Varises
J Kaki timpang
K Prestesia
L Perubahan Warna Kaki
Gg. Gastro
A Disfagia
B Tidak dapat mencerna
C Nyeri ulu hati
D Mual/muntah
E Hematemesis
F Perubahan nafsu makan 1 1
G Intoleransi makanan
H Ulkus
I Nyeri
J Ikterik
K Benjolan/Massa
L Perubahan kebiasaan defekasi
M Diare
N Konstipasi
O Melena
P Hemoroid
Q Perdarahan rektum
R Pola defekasi biasanya
Gg. S. Perkemihan
A Disuria
B Menetes
C Ragu-ragu
D Dorongan
E Hematuria
F Poliuria
G Oliguria
H Nokturia
I Inkontinensia 1
J Nyeri saat berkemih
K Batu
L Infeksi
Gg. Muskulo
A Nyeri persendian
B Kekakuan 1 1
C Pembekakkan sendi
D Deformitas
E Spasme
F Kram
G Kelemahan otot 1
H Masalah cara berjalan 1 1
I Nyeri punggung 1
J Protesa
K Pola Latihan/Olahraga
L Amputasi
M Dampak pada penampilan AKS
Gg. Persyarafan
A Sakit kepala 1
B Kejang
C Serangan jatuh
D Paralisis
E Paresis 1
F MasalahKoordinasi
G Tic/tremor/spasme
H Parastesia
I Cidera kepala
J Disartria
K Masalah memori
Gg. Endokrin
A Intoleran Panas
B Intoleran Dingin
C Goiter
D Pigmentasi Kulit
E Perubahan rambut
F Polifagia
G Polidipsi
H Poliuria
Gg. Kejiwaan dan Mental
7 Jumlah Seruni 1 2 3 4 5 6 7

1 6 1
2

1
1 7 1
1 7 1

1 7 1

2
1 2

1 3

1 1

1 2
1 3
1

1 2
 1

1
Jumlah Kenanga 1 2 3 4 5 6 7

1 1 1
1 1 1

7 1 1 1 1
7 1 1 1 1

7 1 1 1 1

1
2 1

1 1 1

1 1

1
1

1
1
1
 Flamboyant 1 2 3 4 5 6 7
Nutrisi
A Skor 12-14 1 1
B Skor 8-11 1 1 1 1
C Skor 0-7 1
Posisi & Keseimbangan
A 42-54 1 1 1 1
B 28-41 1 1
C 14-27
D 14 1
Status Fungsional
A >130 1
B 65-125 1 1 1 1 1
C >60 1
Status Mental
A Salah 0-3 1 1 1 1 1 1
B Salah 4-5 1
C Salah 6-8
D Salah 9-10
Skala Norton
A 15-20 1 1 1 1 1 1
B 12 15 1
C <12
MMSE
A 24-30 1 1 1 1 1 1 1
B 17-23
C 0-16
Macam-Macam Gangguan
A Penglihatan 1 1
B Wicara
C Peraba
D Pendengaran 1 1 1
E Pengecap
F Persepsi sensori
Keluhan
A Hipertensi 1 1 1 1
B Stroke 1 1
C Kencing Manis 1
D Asma
E Jantung 1
F TBC
G Lainnya 1 1 1
Hipotensi Osteoatritis As. Urat
Jumlah Seruni 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah

2 1 2
4 4
1

4 1 4
2 1 1

1 1 4
5 1 2
1 1

6 1 3
2
1
1 1 1

6 1 1 5
1
1

7 4
1 1 2
1 1

1 1

1 1

4 2
1 2
1
Kenanga 1 2 3 4 5 6 7

1
1 1 1

1
1
1
1

1 1

1 1

1
1 1

1 1
1
1

1 1

1 1

1
1
 Flamboyant 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
Handrail
kamar mandi
A Ya 1 1 1 1 1 1 1 7
B Tidak
teras wisma
A Ya
B Tidak 1 1 1 1 1 1 1 7
Pembuangan Limbah
A Tergenang 1 1 1 1 1 1 1 7
B Kering
Pencahayaan sinar
A Maksimal 1 1 1 1 1 5
B Tidak Maksimal 1 1 2
Kondisi tps
A Terbuka 1 1 1 1 1 1 1 7
B Tertutup
Aroma Wisma
A Sedap 1 1 1 1 1 5
B Kurang Sedap 1 1 2
Keberadaan Nyamuk
A Cukup Banyak 1 1 2
B Tidak Ada 1 1 1 1 1 5
Lantai Kamar Mandi
A Berisiko Licin
B Tidak Berisiko 1 1 1 1 1 1 1 7
Seruni 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Kenanga

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 2 3 4 5 6 7

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1