KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

BHINEKA BAKTI HUSADA

NOMOR:

TENTANG
PROGRAM KERJA TIM PPI
RUMAH SAKIT BHINEKA BAKTI HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHINEKA BAKTI HUSADA

Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada selalu
berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
dengan melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi;
b. bahwa dalam upaya mengendalikan dan mencegah
infeksi di Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada sangat
dibutuhkan suatu Program Kerja Tim Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi.
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a
dan b di atas, dipandang perlu memberlakukan Program
kerja Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada;
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara Republik

1
 Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Republik
Indonesia Nomor 3637;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333
Menkes/SK/XII/1999 tentang standar Pelayanan Rumah
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

Memutuskan

Menetapkan :

2
KESATU : Memberlakukan Program Kerja Tim Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Bhineka Bakti
Husada;
KEDUA : Tim Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi bertanggung
jawab Dalam mensosialisaskan Program Pencegahan dan
pengendalian Infeksi ke Unit-unit kerja terkait dan
melaporkannya kepada kepala Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang Selatan

Pada Tanggal,
Direktur,

dr. Lilis Kurniah R, MARS

BAB I

3
 PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian

integral dari pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan
tehnologi yang sedemikian pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung
jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar seiring dengan kesadaran
pasien akan hak-haknya.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu
program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi
pelayanan keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak
lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.
Salah satu program yang dibuat adalah Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul
pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal
ini merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung
atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi
rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi
dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh
kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah
infeksi yang secara potensial dapat dicegah.

4
 Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat
rendah, berdampak pada rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun
bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh penderita. Suatu kejadian
infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti
memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya
kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga
berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta
peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien maupun rumah
sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari
semakin penting untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di
fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan
kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit memerlukan dukungan
berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan rumah
sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk mampu memberikan
pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat
khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi
banyaknya manfaat yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dengan baik, maka kegiatan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit ini
seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat
dan rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara
komprehensif, rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua
petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung jawab. Dibutuhkan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya
menekan kejadian infeksi di Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah
sakit seperti dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program

5
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Bhineka Bakti
Husada dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada
masyarakat.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/
pengunjung melalui setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko
penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas kesehatan, fasilitas
dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi lingkungan
rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan
penyembuhan penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan
mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit
(IP/Incident Rate HAIs) di Rumah Sakit Bhineka Bakti Husada
melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit
kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan
atau SOP tentang PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit
pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI
di unit-unit pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI Rumah Sakit
Bhineka Bakti Husada.

BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

6
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun
kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit
(incident rate HAIs) khususnya mengendalikan angka insiden infeksi
seperti infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat tirah
baring (HAP), infeksi akibat pemakaian kateter vena sentral (IADP),
infeksi saluran kemih (ISK) dan infeksi luka infus (ILI/ Plebitis).
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:
1. Survelance data Infeksi rumah sakit
2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi rumah sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di rumah sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen rumah
sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-
use yang menjadi re-use.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh,
dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan dan permesinan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan
staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang
PPI di semua unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit

7
 2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing
obat dan kadaluarsa obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif
4. Monitoring di kamar operasi

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang

PPI di semua area pengunjung dengan kegiatan :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di

unit/unit pelayanan melalui:
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan
APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan
desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan
washer, diswasher, dll
2. Melakukan koordinasi dengan bagian pengadaan barang terkait
pengadaan sarana pendukung penerapan PPI

E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang
PPI bagi seluruh petugas Puskesmas (medis dan non medis)
4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RS Nene
Mallomo
5. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik
nasional maupun internasional

BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

8
A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden /Incident Rate HAIs
1. Surveilans
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik
rumah sakit sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar
mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan
sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi
permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu
pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan
sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada
unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans di RS Nene Mallomo
adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung
kepada pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang
terkait dengan risiko infeksi pada:

a. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait

dengan indwelling urinary catheter, sistim drainase urin.
b. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan
prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RS Nene

Mallomo adalah:
a. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi
ruang intensif (ICU,), ruang Perawatan .
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni
(uretra dan permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian
yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih
(ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar
retroperitoneal atau rongga perinefrik).
`ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine
menetap setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan
pasien adalah alat yang dipasang di RS Nene Mallomo.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat

9
b. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi
ruang intensif (ICU, ), ruang Perawatan .
HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai
parenkim paru yang terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48
jam akibat tirah baring tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya
tidak menderita infeksi saluran nafas bawah.

HAP = Jumlah kasus HAP x 1000

Jumlah lama hari perawatan tirah baring
c. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif
(wide hospital surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang
perawatan rawat inap serta surveilans paska rawat (post discharge
surveillance) yaitu dilakukan setelah pasien keluar dari RS yaitu di
Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih
dan bersih terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari
setelah operasi tanpa implant dan 90 hari setelah operasi dengan
implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 1000

Jumlah seluruh tindakan operasi
Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN)
dibantu oleh IPCLN yang ada di setiap unit perawatan dengan
menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup semua
variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi
rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan
sesuai jenis infeksi Puskesmas yang ada maka petugas ruangan atau
IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus
langsung mencatat dan melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan
melakukan telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah
ada hasil kultur atau isolasi positif pada waktu tersebut di ruang
perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans.

10
 Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan
dokter yang merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat
diindikasikan sebagai data infeksi rumah sakit

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan
terhadap temuan adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan
ulang (emerging atau reemerging)
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya
suatu kejadian, kesakitan atau kematian yang bermakna secara
epidemiologis pada suatu kelompok pasien dalam kurun waktu
tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya
tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan
jumlah yang terjadi pada kurun waktu yang sama pada
periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan
berkoordinasi dengan ......., yang meliputi beberapa kegiatan antara
lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien rumah sakit
 Dana rumah sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan :
identifikasi resiko, analisa resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan
melibatkan bidang pelayanan medis, bidang pelayanan

11
 keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.
Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan
grading dengan memberikan skor pada probabilitas , dampak
dan kesiapan system di RS. Analisa resiko ini dilakukan oleh
Komite PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis, bidang
pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient
safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang
paling tinggi nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko
probabilitas dengan dampak dengan kesiapan system yang
ddilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit
penjaminan mutu dan tim patient safety..

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap
bulan meliputi, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril
alat, penyimpanan. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan
petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan.

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah

sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada
prosedur penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non
infeksius, perendaman, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan
pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single
use yang menjadi re-use.

12
 Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan
single use menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang
digunakan, daftar dan jumlah alat single use yang bisa dilakukan re-
use, pelabelan steril alat, penyimpanan dan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan
darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah
infeksius dan cairan tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan,
laboratorium) termasuk kantong sampah yang digunakan, sampai
dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk
penanganan dan pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari
bersamaan dengan kunjungan ruangan, meliputi prosedur yang
benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur yang benar
tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada
penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan
makanan, pengolahan makanan, penyajian makanan dan
pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring juga
dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD,
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian
dan penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban
ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang digunakan. Kegiatan

13
 monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
bangunan di RS dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran
gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari
gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. Monitoring
dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan
renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan
IPCN Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA
(Infections Control Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan
dilaporkan kepada Direktur Utama.
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan
yang meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana,
kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan kebersihan tangan,
penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan
petugas/staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan
memberikan informasi kepada pasien tentang kapan harus cuci
tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan, juga
diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene dengan
cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas
untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga
dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan
memberikan informasi kepada penunggu tentang kapan harus
cuci tangan dan bagaimana cara melakukan kebersihan tangan,
juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan

14
 fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien
juga dimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan
Audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan yang dilakukan
setiap hari dan analisanya dubuat setiap 3 (tiga) bulan. Audit
dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam
pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan
rawat inap.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap
petugas di unit perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan
bersamaan dengan kunjungan ruangan. Hasil monitoring dilaporkan
tiap 1 bulan.
15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan
lingkungan rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan,
prosedur penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel
lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan
termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan desinfektan.
Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan.
16. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang
dispensing obat dan kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait
dengan dispensing obat, kebersihan peralatan yang digunakan,
kebersihan lingkungan sekitar, penataan obat-obatan, dan
penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
17. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan
melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir
pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan

15
 kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.
18. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan
melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir
pemantauan yang meliputi ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.
19. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang
rawat inap maupun di rawat jalan meliputi pembuangan sampah,
kebersihan lingkungan, etika batuk, pemakaian APD, dll. Kegiatan
dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan harian IPCN.
20. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI di unit pelayanan seperti pengadaan APD,
sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun, larutan
desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung
PPI akan dibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun
oleh Komite PPI untuk diajukan kepada bidang yang selanjutnya
akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.
21. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan
pelatihan bagi IPCN yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai
dengan perkembangan kondisi saat ini. Komite PPI membuat daftar
kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke bidang pelayanan .
22. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan
lain menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu
belum tersentuh lebih jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu

16
 Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar
bisa diajukan ke bidang pelayanan
23. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training)
tentang PPI bagi seluruh petugas Rumah Sakit (medis dan non
medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan bidang
pelayanan yang dilaksanakan rutin dan berkesinambungan
24. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik
nasional maupun internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI
membuat usulan supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan
operasional Program PPI bisa mengikuti seminar/simposium/work
shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun
internasional. Usulan ditujukan kepada bidang pelayanan yang
ditembuskan kepada Direktur

BAB IV
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan
pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun tidak
langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan
ikut serta dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.

17
 Edukasi diberikan secara langsung (face to face) ataupun
dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan
yang berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI
dengan harapan ikut pula dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS terutama tentang aturan yang harus
dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan
penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain
yang berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden /incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS Nene Mallomo tahun 2016 untuk
menurunkan angka insiden IP adalah:
a. Surveilans Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari
pemakaian kateter urine menetap (<10‰) dalam satu periode
tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, ), ruang Perawatan
b. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan
tirah baring (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi
ruang intensif (ICU, ), ruang Perawatan .
d. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%),
meliputi semua pasien paska operasi di RS Nene Mallomo yang
sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu di
Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).

1. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah
semua petugas baik medis dan non medis seperti dokter, perawat,
petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi,
petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar

18
 operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan
kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit
perawatan khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar
operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan.
Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap
minggu/setiap waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan
lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat
apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia,
tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran
pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.

2. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan
program edukasi dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama
(medis dan non medis), pasien, keluarga pasien/pengunjung serta
petugas/pekerja non petugas RSUD Nene Mallomo yang tidak
melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RSUD Nene
Mallomo seperti Satpam, petugas parkir .
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan
edukasi PPI saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi
karyawan di RSUD Nene Mallomo. Kegiatan ini bekerja sama
dengan Bagian Bidang Pelayanan. Sasaran pencapaian adalah
semua staf baru yang akan bekerja di RS Nene Mallomo sudah
teredukasi PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan
dilakukan inventarisasi staf medis dan non medis yang telah
menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa
yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan
untuk seluruh staf dalam bentuk in house training PPI sehingga

19
 mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk
pengendalian infeksi.
c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik, diberikan saat
pertama kali kegiatan orientasi dan praktek klinik di RS Nene
Mallomo. Sasaran pencapaian adalah semua peserta didik sudah
teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RS Nene Mallomo (100%)
dalam 1 tahun.
d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dengan
penyuluhan tetang kebersihan tangan , pencegahan penyebaran
penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi
di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah
lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI
dalam waktu 6 bulan.
e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan
berkoordinasi Informasi RS dan petugas ruang perawatan.
Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang
perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran
penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan,
pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit
Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung
dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.
f. Petugas lainnya (Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas
Bank dan Parir teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman

Dan atau SOP Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit

20
 Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit
yaitu semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan
lingkungan di sekitar Puskesmas.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah disemua ruang yang ada
sterilisasinya yang meliputi petugas, alat-alat, mesin .
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi laoundry yang meliputi
petugas, linen, alat-alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas,
bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan
lingkungan.
e. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang
dispensing obat dan kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di
bagian Depo Farmasi rumah sakit meliputi petugas, alat-alat dan
lingkungan sekitar Farmasi.
f. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan
laboratorium.
g. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen
darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD RS.
meliputi petugas, darah dan komponen darah serta lingkungan di
sekitarnya.
h. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium
dan incenerator meliputi petugas, tempat sampah benda
tajam/sharp box dan lingkungan.
i. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di
ruang intensif.

21
j. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan
pasien di kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien
dengan kasus penyakit menular.
k. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RS
Nene Mallomo.
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan
renovasi/rekontruksi seperti pembongkaran gedung (demolution),
perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan
atau pembangunan gedung baru.

a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD,
laboratorium dan radiologi meliputi hasil dokumentasi pencatatan
dan pelaporan insiden sehingga semua insiden dapat terlaporkan
(100%).

22
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
N Kegiatan Bulan Ket
o Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Surveilans data IP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Audit kelengkapan prasarana/sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PPI
5 Edukasi petugas baru √ √ Sesuai
kebutuhan/rekrutmen
6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap Instalasi 1 kali
setahun
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai waktu
orientasi/praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring pengendalian ling RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring Strelisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring Loudry √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring kantin/kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring pada Jenasah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Monitoring peralatan single use yg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
direuse
17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Monitoring sampah infeksius dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
cairan tubuh
19 Monitoring pembuangan darah dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darh
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

23
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
N Kegiatan Bulan Ket
o Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Monitoring pelaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
renovasi/rekontruksi bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

27 Monitoring penatalaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 Peninjauan, perbaikan dan √ √ √ √ √
pengembangan kebijakan/SOP
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √ 1 kali setahun
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/simposium/work shop √ 1 kali setahun

24
 BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan

sekali atau 2 (dua) kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat
pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim PPI dan Komite PPI. Laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan
ditujukan kepada Komite PPI RSUD Nene Mallomo, menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat
dilaksanakan agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.

25
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit
pelayanan (surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI,
mendokumentasikan hasil audit kepatuhan kebersihan tangan,
kepatuhan APD, kepatuhan penerapan SOP/kebijakan PPI dan
atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim
PPI dan Komite PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan
laporan oleh Tim PPI untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan
selanjutnya laporan dikirim ke Direktur RS Nene Mallomo
ditembuskan ke Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis
dan Unit Penjamin Mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3
bulan, dianalisa dan didiskusikan dengan Tim PPI dan Komite PPI,
selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke Direktur RS Nene
Mallomo ke semua i, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan
Medis dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI
dibuatkan Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur

C. Evaluasi

26
 BAB VIII
PENUTUP

Program Komite PPI di rumah sakit yang disusun untuk tahun 2016
meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi
dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk
peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2016 ini berisi tentang rencana kegiatan
yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan Komite PPI RS Nene mallomo. Rencana kegiatan
tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (/incident rate HAIs)
meliputi:
a. Surveilans data IP.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit
pemakaian alat pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat Puskesmas (petugas, peserta didik,
pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung
seperti kantin/kafetaria, bank ataupun petugas parkir.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang
PPI di semua unit pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di
unit-unit pelayanan.

27
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan
lanjutan bagi tenaga IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in
house training tentang PPI, mengikuti seminar/simposium/work shop
tentang PPI baik nasional maupun internasional.

28