Refleksi Kasus Bell's Palsy Allief
Refleksi Kasus Bell's Palsy Allief
BELL’S PALSY
Disusun Oleh :
Allief Himamana
30101407126
Pembimbing :
2019
BAB I
1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : tukang ojek
Alamat : Demak
Status : Menikah
No RM : 765xxx
I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf RSUD Sunan Kalijaga
Tanggal : Kamis, 7 November 2019
Jam : 11.30 WIB
f. Faktor memperberat :-
g. Faktor memperingan :-
h. Gejala penyerta : lemah anggota gerak sisi kiri dan pelo
disangkal
2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
3
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 7 November 2019 jam 11.30
WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6 V5
Status gizi : Kesan gizi cukup
Vital Sign
TD : 135/93mmHg
Nadi : 82 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C
Status generalis :
Kepala : Bentuk : mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor
3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran
(-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
4
4) Ballotement : -/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik
Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIU Kanan Kiri
S)
Daya pembau Normal Normal
5
Gerak mata medial bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
6
N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri
ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
7
Palpasi (sebut kelainannya) Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem motorik : Kanan Kiri
Gerakan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas normal normal
Reflek fisiologik :
Bisep + +
+ +
Triseps
+ +
Brachioradialis
Reflek Patologi :
(-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromer
ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem motorik
Gerakan Melambat Melambat
Kekuatan 5 5
Tonus Hipertonus Hipertonus
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik
Refleks Patella + +
Refleks Achiles + +
Sensibilitas Normal Normal
8
Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew (-) (-)
FUNGSI VEGETATIF
- Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
- Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Tn. H, usia 45 tahun
datang dengan keluhan mulut mencong ke kiri, sejak satu bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan mata kiri yang tidak dapat menutup dengan sempurna
dan bibir yang tertarik ke kiri.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak
compos mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan
darah 135/93 mmHg. Pada pemeriksaan motorik dan sensorik tidak terdapat
kelainan. Pada pemeriksaan nervus – nervus cranialis terdapat tanda parese n.
VII sinistra.
DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinik : Bell’s Palsy
II. Diagnosis Topik : N. VII perifer
III. Diagnosis Etiologik : idiopatik
DIAGNOSIS BANDING
1. Bell’s Palsy
2. Stroke
3. Tumor cerebellopontine
9
RENCANA AWAL
Daftar masalah :
Bell’s palsy
Rencana Diagnosis
Rencana Terapi
Medika mentosa :
Edukasi
PROGNOSIS
10