FORMAT PENGKAJIAN KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN

GERONTIK

A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN FISIK
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : Tahun
Alamat : Cideng
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perembuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2017

2. Keluhan Utama :
Nyeri lutut dikaki sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada daerah lutut kaki kiri seperti kesemutan menjalar ke kaki
bangian bawah dengan skala nyeri 2 (0-10) dirasakan pada waktu malam, kondisi
penglihatan dan pendengaran klien saat ini sudah menurun jika melihat benda jauh sudah
tidak jelas dan jika mendengar suara dari jauh juga sudah tidak terdengar. Klien hanya
mengobatinya dengan minum obat warung dan minum jamu untuk mengurangi sakitnya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tiga tahun yang lalu klien pernah mengalami penyakit hipertensi dan berobat
dipuskemas, seingat klien beliau tidak pernah mengalami penyakit yang parah hanya
mengalami penyakit demam, pilek, Klien belum pernah di rawat di rumah sakit.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah klien : Saat dewasa pernah mengalami sakit paru-paru dan penyakit ringan
(Demam, batuk, pilek, dll)
Ibu klien : Terakhir kali sebelum meninggal mempunyai penyakit jantung dan
penyakit ringan (Demam, batuk, pilek, dll)
Istri klien : Hanya memiliki riwayat penyakit ringan seperti batuk, pilek, demam.
Klien : Saat balita pernah mengalami penyakit Cacar, saat dewasa klien terkena
impotent dan gatal-gatal di daerah kaki, dan penyakit ringan lainnya
(Demam, batuk, pilek, dll)
 Anak ke 1 klien : saat anak-anak pernah mengalami penyakit radang amandel, tifus,
prolonge fever. Saat dewasa hanya mengalami sakit ringan.
Anak ke 2 klien : Saat kecil pernah mengalami cacar air, tifus, dan sakit ringan pada
umumnya.
Anak ke 3 klien :
Anak ke 4 klien :

6. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
- TB : 156 cm
- BB : 53 Kg
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV : TD : 140/90 mmhg, N : 80 x/m, R : 23 x/m, S : 37,2oC
b. Integumen
Kulit klien bersih, berwana sawo matang, kulit kaki klien pecah-pecah.
Keluhan : tidak ada keluhan
c. Kepala
Rambut berwarna putih, kulit kepala bersih, rontok, tidak ada nyeri tekan
tidak ada luka
Keluhan : tidak ada keluhan.

d. Mata
Visus minus 4/5, bersih, kornea mata abu-abu, ada kerutan di kelopak
mata, lapang pandang klien normal mengetahui sisi kiri terdapat pandangan
benda apa saja begitu pun sisi kanan, atas dan bawah juga. Klien mengatakan
dirinya masih sering meyetir mobil dan tidak ada masalah walaupun menyetir di
malam hari.
Keluhan : Pandangannya tidak jelas jika tidak memakai kacamata
e. Telinga
Telinga klien bersih, tidak ada serumen, simetris kanan dan kiri, fungsi
pendengaran kurang baik dibuktikan saat bicara dengan klien harus keras agar
kedengaran.
Keluhan: pendengarannya tidak jelas jika di ajak bicara
f. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geraham atas klien tidak ada, mukosa bibir lembab, gigi tidak
lengkap,
Keluhan:tidak ada keluhan
g. Leher
Keadaan tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
reflek menelan baik.
 Keluhan : tidak ada keluhan
h. Payudara
Payudara klien simetris, dada klien bersih, tidak ada lesi, Tida ada pembesaran
kelenjar.
Keluhan : tidak ada keluhan
i. System pernapasan
Inspeksi : nafas klien menggunakan gerakan dada palpasi 23 x/m akultasi saat
di dengar tidak ada suara tambahan.
Keluhan : tidak ada keluhan atau sesak
j. System kardiovaskuler
Keadaan bunyi jantung normal, frekuensi denyut jantung klien 80x/menit.
Keluhan : tidak ada keluhan
k. System Gastroentestinal
Tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 13 x/menit.
Keluhan : tidak ada keluhan
l. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan, BAK 5-6x/hari, urin klien berwarna putih jernih karena
klien minum air putih >2 L/hari. Namun jika klien mengkonsumsi obat BAK klien
berwarna kuning jernih.
Keluhan : tidak ada keluhan
m. System Genitoreproduksi (PriaWanita)
Kebersihan genitalia klien bersih klien mengatakan bahwa kebersihan
genitalianya harus selalu terjaga karena klien melaksanakan rutin beribadah dan
menjalankan sholat 5 waktu, tidak ada nyeri tekan tidak ada lesi, hubungan
seksusal tidak terjadi sejak suaminya meninggal klien mengatakan dirinya sudah
tidak memikirkan hubungan suami istri lagi. Klien hanya ingin fokus beribadah.
Keluhan: klien terkena impotent namun terganggu dengan orang lain yang
mengetahuinya
n. System Muskuloskeletal
Kekuatan ekstremitas atas (tangan) klien masih bergerak normal dan mampu
menopang / mengangkat cobek, kekuatan ekstremitas bawah (kaki) sebelah kanan
normal, namun persendian lutut kaki sebelah kiri terasa sakit/linu saat malam
hari..
Keluhan : persendian lutut kiri sakit/linu saat malam hari.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Pekerjaan klien sebagai ibu rumah tangga, hubungan dengan masyarakat cukup
baik, kegiatan di masyarakat klien sering menghadiri pengajian rutin setiap hari kamis di
musholla jika ada sanak saudara bertemu klien selalu mengajak ngobrol dan suka
bercanda
Klien masih bersemangat untuk mengikuti acara pengajian, klien merasa puas jika
sudah mengobrol dengan teman, keluarga, sanak saudaranya.
2. Persepsi klien
Menurut klien tentang kondisinya saat ini adalah klien sangat menerimanya
keadaannya saat ini walaupun kondisinya sekarang sudah tua dan mudah sakit-sakitan.
3. Konsep Diri Klien
a. Citra Diri :
klien mengatakan keadaan tubuhnya semua hanya pemberian dari Allah swt.. klien
kurang menyukai bagian lututnya karena sering terasa sakit dan ngilu. Dan menyukai
bagian tangannya karena masih bisa melakukan aktivitas dengan tangannya.
b. Ideal Diri :
harapan klien ingin sembuh dari penyakit nyeri lututnya, Statusnya sebagai seorang
ibu dan nenek, klien berharap bisa memberikan contoh yang baik untuk anak dan
cucunya, harapan klien terhadap sakitnya bisa sembuh dan selalu diberi kesehatan.
c. Harga Diri :
Hubungan klien dengan keluarga baik dan dengan orang lain pun cukup baik, klien
mempunyai banyak teman saat klien sakitpun banyak klien yang menengok, saat
klien sering mengikuti pengajian rutin setiap hari jumat di Musolah terdekatnya.
d. Identitas Diri :
Status klien sebagai single parents, ibu dari anaknya, nenek dari cucunya, saat klien
masih muda klien berjualan nasi uduk di rumahnya. Klien merasa puas dengan
dirinya, klien mampu membesarkan anak-anaknya dan merasa senang saat semua
keluarga berkumpul, klienpun mengatakan ingin menjadi ibu dan nenek yang baik
tanpa membeda-bedakan anak dan cucunya..
e. Peran diri :
Klien memiliki tugas sebagai seorang ibu dan nenek untuk anak-anaknya dan juga
cucunya menjadi anggota pengajian dan jamaah mushola didekat rumahnya, klien
mampu melakanakan tugas sebagai masyarakat atau lingkungan klien. Mampu
melaksanakan tugas dengan baik. Mengikuti Kegiatan rutin yang klien ikuti walaupun
dengan keterbatasan gerak sendi kaki kirinya, penglihatan dan pendegaran yang
sudah tidak jelas.
4. Adaptasi :
 Klien menggunakan alat bantu Kacamata dalam penglihatan pada saat dirinya
mengendarai kendaraan dan aktivitas kesehariannya.
5. Mekanisme Pertahan Diri
Mekanisme koping yang dipakai klien adalah adaptif yaitu klien dalam menghadapi
masalahnya, klien terbuka dengan keluarganya. Ketika ada masalah, klien selalu bercerita
dan meminta bantuan pada keluarganya.
6. Identifikasi Masalah Emosional
Klien mengatakan mengalami sukar tidur karena nyeri lututnya kambuh setiap malam
dikarnakan seringnya melakukan aktivitas di pagi harinya,sering marasa gelisah, tidak
sering merasa murung/ menangis sendiri dan klien sering merasa was-was / khawatir.
7. Spiritual :
Klien menganut agama islam, klien sering mengikuti pengajian rutin setiap hari jum’at di
musolah, solat 5 waktu berjamaah di musola namun klien merasa terganggu karena
sering sakit pada persendian kaki lutut sebelah kiri sehingga merasa gerakan sholatnya
tidak sempurna. Klien percaya dengan adanya kematian manusia hidup sementar dan
hanya titipan semua dan akan kembali pada Allah swt.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Indeks
2. Modifikasi dari Barthel Indeks

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1. Makan 10 Frekuensi : 3x/Hari

Jumlah : 1 piring/ 2
 centong nasi
Jenis : Nasi, ikan
goreng, sayur asem dan
buah-buahan
Keluhan : tidak ada
keluhan

2. 10 Frekuensi : 12 gelas/
hari
Jumlah : Air putih 10
gelas dan susu 2 gelas
Minum
Jenis : air putih dan
susu
Keluhan : tidak ada
keluhan

3. Berpindah dari kursi roda ke 15 Keluhan : tidak ada

tempat tidur, sebaliknya keluhan

4. 5 Frekuensi : 3 kali/ hari

Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
Jumlah : cuci muka 1
kali, menyisir rambut 3
kali, gosok gigi 3 kali
Keluhan : tidak ada
keluhan

5. Keluar masuk toilet 10 Keluhan :tidak ada

(membuka pakaian, menyeka
keluhan
tubuh, menyiram)

6. 10 Frekuensi : 5kali/hari
Jumlah : mandi 5kali
Mandi Keluhan : tidak ada
keluhan
7. 10 Jumlah : 8jam
Jenis : tidur malam dan
Tidur/istirahat siang
Keluhan : tidak ada
keluhan

8. 5
Keluhan : tidak ada
Jalan di permukaan datar keluhan

9. 10 Keluhan : tidak ada

keluhan
Naik turun tangga

10. 10 Keluhan : tidak ada

keluhan
Mengenakan pakaian

11. 10 Frekuensi : 1kali/hari

Konsistensi: lembek
Keluhan : tidak ada
Control bowel (BAB)
keluhan

12. Frekuensi :9kali/hari

Warna: putih jernih
10 Keluhan : tidak ada
Kontrol bladder (BAK)

13. Frekuensi : 2kali/hari

Olahraga/latihan Jenis : berjalan
10 Keluhan :tidak ada
14. Frekuensi :
3kali/minggu
10 Jenis : melihat
Rekreasi/pemanfaatan waktu
pemandangan
luang
pegunungan, berendam
air hangat
Keluhan : tidak ada

Score Total 140 Mandiri

Ket :
a. 140 : mandiri
b. 70-135 : ketergantungan sebagian
c. <70 : ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini?

Jawaban klien :Tanggal 01

 02 Hari apa sekarang ini?

Jawaban klien :Hari minggu

 03 Dimana sekarang ini?

Jawaban klien : saya lagi di rumah

 04 Dimana alamat anda?

Jawaban klien : ds kedokan agung

 05 Berapa umur anda?

Jawaban klien : umur saya 73

 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

Jawaban klien : saya lahir hari selasa tanggal
03 september 1945

 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

 Jawaban klien : jokowi

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

Jawaban klien : sby

 09 Siapa nama ibu anda?

Jawaban klien : hj.lastrirah hasan

 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara menurun
Jawaban klien : 20-3= 17, 17-3= 14, 14-3= 11

∑=10 ∑=0 Intelektual utuh

SCORE TOTAL :
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 :Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

No KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN

1. 5 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
Jawaban klien : 2017
 Musim
Jawaban klien : hujan
Orientasi
 Tanggal
Jawaban klien : 01
 Hari
Jawaban klien : minggu
 Bulan
Jawaban klien: oktober

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

 Negara
Jawaban klien : indonesia
  Propinsi
Jawaban klien : jawa barat
 Kota/kabupaten…..
Jawaban klien : indramayu
 Kecamatan…..
Jawaban klien : kedokan bunder
 Desa/dusun…..
Jawaban klien : ds kedokan agung

2. registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek TV
Jawaban klien : TV
 Objek Sofa
Jawaban klien : Sofa
 Objek Lampu
Jawaban klien : lampu

3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
 93
Jawaban klien : 93
 86
Jawaban klien : 86
 79
Jawaban klien : 79
 72
Jawaban klien : 72
 65
Jawaban klien : 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek

pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing objek
Jawaban klien : TV, SOFA, LAMPU

5. Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien
 GORDEN
Jawaban klien : Gorden
  LUKISAN
Jawaban klien : Lukisan
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“Tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 1 point.
 tak ada, jika,dan atau tetapi
jawaban klien : tak ada, juga, dan,
akan, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
“ambil gelas di tangan bapak, kemudian
tuangkan air lalu taruh gelas di meja”
 Ambil gelas di tangan bapak
Jawaban klien : klien mengambil
gelas yang ada di depannya.
 Kemudian tuangkan air
Jawaban klien : Klien menuangkan
air dari Teko
 Lalu taruh gelas di meja
Jawaban klien : Klien menaruh gelas
berisi air di meja.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Coba bapak ambil pulpen yang ada
di samping Bapak”
Hasil : Klien mampu melakukannya
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat atau menyalin gambar
 Klien menulis Kalimat : Saya
menunggu toko hari ini
 Klien mampu menyalin gambar
bintang dengan benar.

TOTAL NILAI 24 Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan ashpek fungsi mental berat
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

KRITERIA
SCORE

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :
 Bangun dari tempat duduk (dimasukan analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila 0
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Respon klien : klien bangun dari tempat duduk dengan tidak mendorongkan
tubuhnya langsung berdiri dan tanpa berpegangan. 0
 Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
Respon klien : klien duduk ke kursi dengan tidak keras menjatuhkan tubuhnya 0
 Menahan dorong pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati)
Respon klien :Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan,
0
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata 0
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggerakan objek untuk dukungsn kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan mengapai sesuatu (klien sambil berdiri)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksibel sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
0
untuk dukungan
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun) 0
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jik klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
 klien menunjuukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien berjalan ke tempat ke tempat yang di tentukan
Ragu-ragu, kesandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)
 Kontinuitas langkah (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 0
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Respon klien : klien berbalik langsung

SCORE TOTAL 0

Interpretasi hasil :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
B. ANALISA DATA

No Data (Tanda dan Gejala) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : klien mengatakan Gatal-gatal yang Resiko kerusakan

disebabkan oleh integritas kulit
“ saya sering merasakan gatal
infeksi pada kulit.
pada pergelangan kaki setiap
kali saya gatal hanya
mengolesinya dengan memakai
salep untuk gatal”

Do :

- pergelangan kaki klien

 tampak kering

- Pergelangan kaki klien

terdapat luka akibat
garukan

- Klien tampak menggaruk

pergelangan kaki

2.
Ds : klien mengatakan Impoten Disfungsi seksual
perubahan
“ saya sudah 10 tahun tidak
struktur tubuh
melakukan hubungan suami istri
karena saya terkena impoten “

Do :

- klien tampak tidak satu

kamar dengan istrinya

3. Perubahan fisik dan

Ds : klien mengatakan Gangguan citra
penurunan fungsi
tubuh
“ pandangan saya tidak jelas organ tubuh
untuk melihat benda yang jauh
apabila tidak memakai
kacamata”

Do :
 - visus minus 4/5

- klien tampak memakai

kacamata

4. Distress spiritual
Ds : klien mengatakan pergerakan sendi
lutut kaki kiri
“ kadang saya merasa
terganggu krena saya sering
merasakan linu pada persendian
lutut kiri sehingga gerakan
sholatnya merasa tidak
sempurna “

Do :

- Klien tampak kesulitan saat

memperagakan gerakan sujud
karena lutut kiri klien linu saat
ditekan ke lantai.

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN (Skala Prioritas)

1. Resiko kerusakan integritas kulit b.d gatal-gatal

2. Disfungsi seksual b.d perubahan struktur tubuh/fungsi ditandai dengan

dalam mencapai kepuasan seksual (impotan)
 3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan yang disebabkan oleh penyakit
seperti visus minus menggunakan alat bantu kacamata

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Dx.1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor area kulit yang
keperawatan selama 1 X terlihat kemerahan dan
20 menit diharapkan klien adanya kerusakan
dapat, dengan kriteria hasil
2. Monitor kulit yang
:
sering mendapat
- Klien mampu tekanan dan gesekan
mengontrol
3. Monitor warna kulit
kesehatan klien
4. Monitor suhu kulit
- Gunakan support
system pribadi 5. Periksa pakaian, jika
untuk mengontrol pakaian terlalu ketat
 resiko

- Mengenal
perubahan status
kesehatan

- Monitor faktor
resiko yang berasal
dari lingkungan

2. 1. Bantu klien untuk

Setelah dilakukan tindakan mengekspresikan
keperawatan selama 1X20
perubahan fungsi
menit diharapkan klien
dapat, dengan kriteria hasil tubuh termasuk
: organ seksual sering
- Mengekspresikan dengan
kenyamanan bertambahnya usia

- Mengekspresikan 2. Diskusikan
kepercayaan diri beberapa pilihan
agar dicapai
kenyamanan

3.
1. Bantu klien untuk
Setelah dilakukan tindakan mendiskusikan
 keperawatan selama 1X20 perubahan kerena
menit diharapkan klien penyakit
dapat, dengan kriteria hasil
2. Memutuskan
:
apakah perubahan
- Merasa puas dengan fisik yang baru saja
penampilan diterima dapat
tubuhnya masuk dalam citra
tubuh
- Merasa puas dengan
fungsi anggota 3. Memudahkan
badan hubungan dengan
individu lain yang
- Mendeskripsikan
mempunyai penykit
bagian tubuh
yang sama

4.

1. Mengkaji klien atau

kelurga untuk
mengidentifikasi
Setelah dilakukan tindakan
area pengharapan
keperawatan selama 1X20
dalam hidup
menit diharapkan klien
dapat dengan kriteria 2. Melibatkan
hasil : keluarga secara
aktif dalam
- Mengekspresikan
perawatan diri
orientasi masa
depan yang positif 3. Mengajarkan
- Mengekspresikan keluarga tentang
arti kehidupan aspek positif
pengharapan
- Mengekspresikan
rasa optimis 4. Memberikan
kesempatan klien
atau keluarga
terlibat dalam
support group

5. Mengembangkan
mekanisme peran
koping pasien.