PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOCANI
Alamat: Jl.Makassar No. 11 Kelurahan kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: pkmbontocani@gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344599199

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Pada hari senin tanggal tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu delapan belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Fitriani, SKM

Nip : -
Pengurus Barang : UPTD Puskesmas Bontocani

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : A.Surya, A.Md.Kep
Nip :
Penanggung Jawab Ruangan : Laboratorium

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima alat kesehatan yang berasal dari Dana JKN Tahun 2018
dalam keadaan baik dan lengkap, dengan rincian terlampir.
Untuk diserahkan kepada yang bersangkutan, dan digunakan untuk pelayanan kesehatan
program kesehatan olahraga dan berkewajiban untuk mencatat, memelihara, merawat,
menjaga/mengamankan serta melaporkan kondisinya secara berkesinambungan.
Demikian berita acara serah terima alat kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Penanggung Jawab Laboratorium

NURUL FITRIANI, SKM A.SURYA,A.Md.Kep

NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bontocani

A.MARSUKI, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19641231 198703 1 172