KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. “C”
Usia : 62 Tahun
Agama : kristen
Status : Menikah
Suku : papua
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : papua
Tgl pengkajian : 15-07-2019
Sumber informasi : anak
Diagnosa : Tumor intra abdomen

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Luka jahitan bekas operasi hari ke 7
2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh adanya luka jahitan bekas operasi pada daerah perut.
Dengan stage 2 warna dasar luka granulasi : 0 % , Epitalisasi: 100%, Slough 0%,
Nekrotik 0%.Ukuran P: 23,5 cm, L : 1,5 cm,jenis eksudat serous dan jumlah
eksudat sedikit 20 % tidak ada bau. Daerah sekitar luka normal, tepi luka : batas
tepi menyatu dengan dasar luka, tidak ada Goa dan tidak ada edema. Tekanan
darah 120/70 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36,5°C dan pernafasan 20 x/menit.
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien mengeluh nyeri perut terutama sejak 5 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo. Riwayat buang air besar bercampur
lender.
C. Pengkajian Luka
Lokasi luka

Depan Belakang
WOUND ASSESSMENT CHART
Item Pengkajian Tanggal
15/7/19 16/7/19 17/7/19 19/7/19
1. Ukuran luka 1. P X L < 4 cm
2. P X L 4 < 16 cm
3. P X L 16 < 36 cm 3 3 3 3
4. P X L 36 < 80 cm
5. P X L > 80 cm
2. Kedalaman 1. Stage 1
luka 2. Stage 2
3. Stage 3 1 1 1 1
4. Stage 4
5. Necrosis wound
3. Tepi luka 1. Samar, tidak jelas terlihat
2. Batas tepi terlihat, menyatu
2 2 2 2
dengan dasar luka
3. Jelas, tidak menyatu dengan
 dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu dengan das
ar luka, tebal
5. Jelas, fibrotic, parut, tebal /
Hyperkeratonic
4. Goa 1. Tidak ada
2. Goa < 2 cm di di ara manapun
3. Goa 2-4
cm < 50 % pinggir luka 1 1 1 1
4. goa 2-4 cm > 50
% pinggir luka.
5. goa > 4 cm di area manapun
5. Tipe 1. Tidak ada
eksudate 2. Bloody
3. Serosanguineous 1 1 1 1
4. Serous
5. Purulent
6. Jumlah 1. Kering
eksudate. 2. Moist
3. Sedikit 1 1 1 1
4. Sedang
5. Banyak
7. Warna kulit 1. Pink Atau Normal
sekitar luka 2. Merah terang jika di tekan
3. Putih, pucat, hitam atau
1 1 1 1
hipopigmentasi.
4. Merah gelap/abu2.
5. Hitam hyperpigmentasi
8. Jaringan 1. No swelling atau edema
yang edema 2. Non pitting edema kurang dari 4 1 1 1 1
cm di sekitar luka.
 3. Non pitting edema > 4 cm
disekitar luka.
4. Pitting edema kurang dari < 4 c
m disekitar luka.
5. Krepitasi atau pitting edema > 4
cm
9. Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 1
granulasi. 2. Terang 100 % jaringangranulasi.
3. Terang 50 % jaringan granulsi
1 1 1 1
4. Granulasi 25 %
5. Tidak ada jaringan granulasi

10. Epitelisasi 1. 100 % epitelisasi X

2. 75 % - 100 % epitelisasi
3. 50 % - 75% epitelisasi 1 1 1 1
4. 25 % - 50 % epitelisasi
5. < 25 % epitelisasi/ 0%
SKOR
13 13 13 13
TOTAL

Status Kondisi Luka

Luka

1 15 30
25 55
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat luka luka

Prediksi Penyembuhan Luka

13×12 156
= (3 Minggu)
55 55
D. Masalah keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor eskternal : sekresi
E. Tujuan
1. Penyembuhan luka
F. Intervensi Keperawatan
Perawatan Luka
Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan tampilan
8. Batasi pengunjung 1-2 orang

G. Implementasi Keperawatan
Hari / No Jam Implementasi
Tanggal Dx
Senin, 15 1 09.40 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
Juli 2019 Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
kuman
09.43 2. Mengangkat balutan dan plester perekat secara
perlahan searah dengan permukaan kulit
dengan menggunakan kassa yang dibasahi
Nacl 0.9 %
Hasil : tampak luka jahitan post op
09.50 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Jumlah jahitan 22
 Drainase : 24 cc
Warna : pink (Epitalisasi)
Bau : tidak ada bau
Eksudat : tidak ada eksudat
10.00 4. Melakukan pencucian luka dengan NaCl 0,9 %
Hasil : luka tampak bersih
10.20 5. Mengukur luas luka dengan menggunakan
mistar luka
Hasil : P = 23,5 cm L : 1,5 cm
10.35 6. Memberikan balutan kasa besar 1 lapis untuk
menyerap eksudat dan difiksasi menggunakan
adhesive tape (Polifix).
Hasil : luka tertutup
10.45 7. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen
yang dibawah oleh keluarga pasien

Selasa, 1 09.25 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment

16 Juli Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
2019 kuman
09.30 2. Mengangkat balutan dan plester perekat
perlahan searah dengan permukaan kulit
dengan menggunakan kassa yang dibasahi
Nacl 0.9%
Hasil : tampak luka jahitan post op laparatomy
09.33 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Jumlah jahitan = 22
Drainase : 20cc
Warna : epitelisasi 100 %
 Bau : tidak ada bau
Eksudat : tidak ada
09.35 4. Melakukan pencucian luka dengan NaCl 0,9 %
dan melakukan mechanical debridement
Hasil : luka tampak bersih
5. Mengukur luas luka dengan menggunakan
09.50 mistar luka
Hasil : P = 23,5 cm L : 1,5 cm
6. Mencuci luka dengan cairan NaCl 0,9 % untuk
10.00 mengontrol infeksi. Memberikan hydrogel
sebagai dressing primer untuk melembabkan
luka dan kasa besar 1 lapis sebagai dressing
sekunder untuk menyerap eksudat dan difiksasi
menggunakan adhesive tape (Polifix) sebagai
dressing tersier
Hasil : luka tertutup
7. Membatasi pengunjung 1-2 orang
10.20 Hasil : untuk menghindari paparan patogen
yang dibawah oleh keluarga pasien

Rabu, 17 1 08.30 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment

Juli 2019 Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
kuman
08.35 2. Mengangkat balutan dan plester perekat
perlahan searah dengan permukaan kulit
dengan menggunakan kassa yang dibasahi
Nacl 0.9%
Hasil : tampak luka jahitan post op
08.45 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
 Jumlah jahitan = 22
Drainase : 10cc
Warna : epitelisasi 100 %
Bau : tidak ada bau
Eksudat : tidak ada
09.00 4. Melakukan pencucian luka dengan NaCl 0,9 %
dan melakukan mechanical debridement
Hasil : luka tampak bersih

09.20 Mengukur luas luka dengan menggunakan

mistar luka
Hasil : P = 23.5 cm L : 1,5 cm
09.30 5. Mencuci luka dengan cairan NaCl 0,9 % untuk
mengontrol infeksi. Memberikan hydrogel
sebagai dressing primer untuk melembabkan
luka dan kasa besar 1 lapis sebagai dressing
sekunder untuk menyerap eksudat dan difiksasi
menggunakan adhesive tape (Polifix) sebagai
dressing tersier
Hasil : luka tertutup
09.45 6. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen
yang dibawah oleh keluarga pasien

Jumat, 1 08.30 1. Mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment

19 Juli Hasil : tangan tampak bersih dan terbebas dari
2019 kuman
08.35 2. Mengangkat balutan dan plester perekat
perlahan searah dengan permukaan kulit
dengan menggunakan kassa yang dibasahi
Nacl 0.9%
 Hasil : tampak luka jahitan post op
08.45 3. Memonitor karekteristik luka, drainase, warna,
eksudat, dan bau.
Hasil :
Jumlah jahitan = 22
Drainase : 10cc
Warna : epitelisasi 100 %
Bau : tidak ada
Eksudat : tidak ada
08.55 4. Melakukan pencucian luka dengan NaCl 0,9 %
dan melakukan mechanical debridement
Hasil : luka bersih tampak
09.05 5. Mengukur luas luka dengan menggunakan
mistar luka
Hasil : P = 23.5 cm L : 1,5 cm
09.15 7. Mencuci luka dengan cairan NaCl 0,9 % untuk
mengontrol infeksi. Memberikan hydrogel
sebagai dressing primer untuk melembabkan
luka dan kasa besar 1 lapis sebagai dressing
sekunder untuk menyerap eksudat dan difiksasi
menggunakan adhesive tape (Polifix) sebagai
dressing tersier
Hasil : luka tertutup
09.35 6. Membatasi pengunjung 1-2 orang
Hasil : untuk menghindari paparan patogen
yang dibawah oleh keluarga pasien
H. Evaluasi Keperawatan
Hari/ Tanggal No. Dx Jam Evaluasi
Senin, 15 Juli I 12.00 S : -
2018 O : Balutan luka bersih, luka tidak tampak
merembes
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi karena masih adanya luka
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
8. Batasi pengunjung 1-2 orang

Selasa, 16 Juli I 11.00 S : -

2018 O : Balutan luka bersih, luka tidak tampak
merembes
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi karena masih adanya luka
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
 2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
8. Batasi pengunjung 1-2 orang

Rabu, 17 Juli I 11.00 S : -

2018 O : Balutan luka bersih, luka tidak tampak
merembes
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi karena masih adanya luka
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat.
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
7. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
 8. Batasi pengunjung 1-2 orang
Jumat, 19 Juli I 11.00 S : -
2018 O : Balutan luka bersih, luka tidak tampak
merembes
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi karena masih adanya luka
P : Lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
2. Angkat balutan dan plester perekat
3. Monitor karekteristik luka, termaksud
drainase, warna, eksudat, dan bau.
4. Ukur luas luka yang sesuai
5. Bersihkan dengan normal saline atau
6. pembersih yang tidak beracun dengan
tepat.
7. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
8. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan
tampilan
9. Batasi pengunjung 1-2 orang
 GAMBAR PROGRES LUKA
Senin, 15 Juli 2019

Sebelum dilakukan perawatan luka

Selasa, 16 juli 2019
Rabu, 17 Juli 2019
Jumat, 12 Juli 2019
Setelah pencucian luka
Sebelum dilakukan perawatan luka