BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor otak metastasis merupakan lesi otak yang cukup sering dijumpai.metastasis ke
otak merupakan komplikasi sistemik yang paling ditakuti dan merupakan tumor intra cranial
yang paling umum pada orang dewasa.sekitar 15-20% pasien kanker akan di diagnosis
dengan tumor otak metastasis.insiden dari tumor ini diperkirakan 4,1-11,1 per 100.000
populasi/per tahun.insiden tumor otak metastasis meningkat sejalan dengan majunya terapi
sistemik yang memperpanjang harapan hidup,semakin banyaknya populasi lanjut
usia,meningkatnya insiden kanker paru dan melanoma,dan kemampuan MRI dalam
mendeteksi metastasis berukuran kecil.pada orang dewasa,sumber metastasis utama adalah
kanker paru melanoma dam payudara.metastasis ke parenkim otak merupakan bentuk
keterlibatan SSP yang paling sering dari kanker sistemik.penyebaran terutama secara
hematogen,selain itu penyebaran ke parenkin bias juga terjadi sebagaimakibat metastasis
tulang yang berdekatan.metastasis cenderung berada di Gray-white matter junction karena
pada daerah ini pembuluh darah berubah ukuran sehingga emboli metastatic dapat
terperangkap.penatalaksanaan tumor otak metastasis hingga saat ini masih terus menjadi
tantangan ,karena asal metastasis otak sangat beragam dan waktu survival yang relative
singkat.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tumor otak metastasis merupakan neoplasma yang berasal pada jaringan diluar
sistem saraf pusat dan menyebar secara sekunder ke otak

2.2 ANATOMI

Otak terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak yang dibentuk oleh
mesensefalon, pons, dan medulla oblongata. Bila kalvaria dan dura mater
disingkirkan, di bawah lapisan arachnoid mater kranialis dan pia mater kranialis
terlihat gyrus, sulkus, dan fisura korteks serebri. Sulkus dan fisura korteks serebri
membagi hemisfer serebri menjadi daerah lebih kecil yang disebut lobus.8

Seperti terlihat pada gambar di atas, otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

a. Serebrum (Otak Besar)

Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari dua hemisfer.
Hemisfer kanan berfungsi untuk mengontrol bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri
berfungsi untuk mengontrol bagian tubuh sebelah kanan. Masing-masing hemisfer terdiri

2
dari empat lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang
menyerupai parit disebut sulkus. Keempat lobus tersebut masing-masing adalah lobus
frontal, lobus parietal, lobus oksipital dan lobus temporal.8

b. Serebelum (Otak Kecil)

Serebelum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua otak. Serebelum
terletak di bagian bawah belakang kepala, berada di belakang batang otak dan di bawah
lobus oksipital, dekat dengan ujung leher bagian atas. Serebelum adalah pusat tubuh
dalam mengontrol kualitas gerakan. Serebelum juga mengontrol banyak fungsi otomatis
otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerakan tubuh. Selain itu, serebelum berfungsi menyimpan dan
melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai
mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.8

c. Batang Otak

Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar
dan memanjang sampai medulla spinalis. Batang otak bertugas untuk mengontrol tekanan
darah, denyut jantung, pernafasan, kesadaran, serta pola makan dan tidur. Bila terdapat
massa pada batang otak maka gejala yang sering timbul berupa muntah, kelemahan otat
wajah baik satu maupun dua sisi, kesulitan menelan, diplopia, dan sakit kepala ketika
bangun.8

Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:8

a. Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah bagian teratas dari
batang otak yang menghubungkan serebrum dan serebelum. Saraf kranial III dan
IV diasosiasikan dengan otak tengah. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol
respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan
tubuh dan pendengaran.
b. Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara midbrain dan
medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial posterior. Saraf Kranial (CN) V
diasosiasikan dengan pons.

3
 c. Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari batang otak yang
akan berlanjut menjadi medulla spinalis. Medulla oblongata terletak juga di fossa
kranial posterior. CN IX, X, dan XII disosiasikan dengan medulla, sedangkan CN
VI dan VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla.

2.3 ETIOLOGI

Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui. Radiasi merupakan salah
satu dari faktor penyebab timbulnya tumor otak. Trauma, infeksi, dan toksin belum
dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak tetapi bahan industri tertentu
seperti nitrosourea adalah krasinogen yang paten. Limfoma lebih sering terdapat pada
mereka yang mendapat imunosupesan seperti pada transplantasi ginjal. Sumsum tulang
dan pada AIDS.2

Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:

1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali
pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada
anggotaanggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang
dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor
familial yang jelas.
2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan
yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada
kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas
dan merusak bangunan di sekitarnya.
3. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu
terjadinya suatu glioma.
4. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar
yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam

4
 proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan
antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
5. Substansi-substansi Karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan.
Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti
methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang
dilakukan pada hewan.

2.4 KLASIFIKASI

Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 9

1. Benigna umumnya ekstra aksial, yaitu tumbuh dari meningen, nervus kranialis,
atau struktur lain dan menyebabkan kompresi ekstrinsik pada substansi otak.
2. Maligna umumnya intra aksial yaitu berasal dari parenkim otak :
a) Primer umumnya berasal dari sel glia/neurobia (glioma) tumor ini
diklasifikasikan maligna karena sifat invasif lokal, metastasis ekstrakranial
sangat jarang, dan dikenali sebagai subtipe histologi dan derajat diferensiasi.

b) Sekunder metastasis dari tumor maligna dari bagian tubuh lainnya.

2.5 PATOFISIOLOGI

Metastasis merupakan proses dinamis yang melibatkan berbagai

proses,mekanisme spesifik dan urutan kejadian yang menyebabkan metastasis otak
belim sepenuhnya di mengerti.baik sel kanker yang yang bermetastasis ke otak
maupun lingkungan pada otak itu sendiri memainkan peranan penting.agar sel
metastatic dapat meninggalkan tumor promer,sel sel ini harus memiliki kemampuan
untuk melepaskan diri,mensirkulasi dan menginfasi.penyebaran sel tumor terjadi
melalui sistem vascular atau limfatik.(hipotesis hemodinamik) dan tertahan secara
mekanik pada kapiler atau nodus limfatik yang pertama kali di jumpai.sel sel ini
kemudian menjadi lokasi perkembangan tumor.walaupun begitu,mekanisme ini tidak
berlaku untuk semua metastasis.walaupun otak,ginja, dan kulit merupakan struktur

5
dengan vaskularisasi yang bnyak,organ ini jarang menjadi tempat metastasis.pada
tahun 1989,Stephen paget menganalisa hasil otopsi dari 335 kasus payudara dan
menemukan bahwa walaupun aliran darah ke ginjal dan limpa lebih banyak,namum
hepar merupakan tempat metastasis yang paling sering.yang tampaknya menunjukkan
ada karakteristik organ host itu sendiri yang mempengaruhi dimana sel-sel ini akan
berkembang.ini menghasilkan hipotes”seednsoil” yang mengatakan bahwa sel sel
tumor (seed)hanya dapat berkembang hanya pada organ yang tepat aaupun (soil)

Kaskade Metastatik

Kaskade Metastatik adalah rangkaain yang terjadi pada proses penyebaran

kanker.tidak semua mekanisme,dan factor yang berperan telah teridentifikasi,namun
sejumlah growth factor,sitokin,mediator iminologis dan jalur mulekular merupakan
tampaknya memainkan peran, ururan kejadian meliputi:

1.Detachment

Setelah sel normal mengalami perubahan genetik dan merubahnya menjadi

sel tumor, agar dapat bermetastasis maka harus melepaskan diri dari sel tumor.seperti
pada sel normal, perlekatan antar sel sebagian besar dimediasi oleh cadherins.
Cadherins merupakan bagian dari kelompok protein permukaan sel yang disebut
cellular adhesion mulecules (CAMS). CAMS adalah protein permukaan sel yang
memungkinkan perlekatan sel antara satu sama lain atau ke ekstra seluler matrix
(ECM). Dari berbagai jenis cedherins, epitel chederins adalah protein paling penting
yang terlibat dalam interaksi antar sel, pada dasarnya molekul inni merupakan lem
yang merekatkan sel sel ini bersama-sama. Se-sel tumor menonaktifkan E-chaderin,
fase penting pada detachment. Selain hilang nya E-chederin, sel-sel tumor
menonaktifkan N-chederin yang mningkatkan motilititas dan invasi dengan
memungkinkan sel tumor untuk melekat dan menginvasi stroma dibawahnya.
Kehilangan adhesi adalah langkah penting pada epithelial-mesenchima transition
(EMT). Down-regulation E-chaderin dan Up-regulation N-chaderin merupakan dua
peristiwa kunci yang terjadi selama EMT. Dengan demikian, sel dengan penurunan
ekspresi E-chaderin memiliki potensi metastasis yang lebih tinggi. Beberapa bukti
terakhir menunjukkan bahwa up-regulation dan N-chaderin dengan sendirinya dapat
menyebabkan detachment dan motilitas.

6
 2.Intravasasi

Setelah memisahkan diri dari tumor primer,sel sel tumor yang bermetastasis
akan bergerak menuju pembuluh darah kemudian menembus membrane endotel
ECM.ECM berfungsi tidak hanya sebagai penopang untuk sel atasnya,namum juga
terlibat dalam signaling,ploriferasi dan mengkoordinasi migrasi,sel sel ini memulai
proses denganmelepaskan beberapa faktor untuk menghancurkan membrane basal.
Matrix Metalloproteins (MMPs) adalah suatu enzim oroteolitik kunci yang terlibat
dan dirancang untuk menghancurkan sejumlah protein seperti kolagen, laminin, dan
fibronektin. Dalam sel neoplastik yang secara aktif bermitosis, ini memungkinkan
remodeling dari ECM untuk mengakomodasi sel progeny. MMPs telah
diklasifikasikan sesuai dengan kemampuan mereka untuk mendegradasi proein
tertentu.MMPs dan MMP-9 dianggap yang paling menonjol dalam perkembangan
metastasis. Enzim-enzim ini diklasifikasikan sebagai gelatinases karena kemmapuan
khusus mereka untuk menghancurkan denatured kolagen. Peningkatan ekspresi
MMP-9 telah ditemukan pada metastasis otak dan tumor otak primer. MMPs
menunjukkan keragaman fungsi dan dapat bekerja pada banyak tepat di sepanjang
kaskade metastatic termasuk proliferasi, migrasi, diferensiasi, angiogenesis, dan
apoptosis sel. Misalnya, MMPs adalah salah satu kekuatan pendorong EMT dan
mereka juga dapat bertindak untuk menghancurkan E-chaderin.Urokinase
plasminogen aktifator merupakan protease aktif lainnya.Jika terikat ke molekul
permukaan sel,uroginase aktivator plasminogen reseptor (uPAR) yang aktif
mengkonersi zymogens lainnya menjadi proteases aktif.Yang paling penting dari ini
adalah plasminogen, yang dipecah menjadi plasmin. Plasmin kemudian dapat
mengaktif kan MMPs lainnya. terutama jenis 1,2,3,9 dan 14, atau bisa langsung
mencerna Fibrin. Seperti MMP-2, kadar uPAR yang tinggi dapat menunjukkan
perjalanan yang lebih agresif dan prognosis yang buruk. Selain meningkatkan
degradasi membran basal, kedua protea juga dianggap dapat mengaktifkan faktor
pertumbuhandan kemokin yang pada akhirnya mendorong tumorigenesis. Studi dari
Rojiani et al 2010 pada kasus tumor otak metastasis menemukan bahwa 57,14%
tumor metastatik menunjukkan immunoreaktifitas untuk MMP-2, sedangkan 42,86%
negative.

7
 3.Transpor dan Embolisasi

Sel-sel kanker, seperti semua sel-sel lain, bergantung pada kontak dengan
elemen stroma agar dapat bertahan hidup. Biasanya, begitu sel-sel berada dalam
pembuluh darah dan tidak lagi terikat ke matriks yang mendasarinya, sel-sel ini
mengalami apoptosis, yang disebut anoikis, bahasa Yunani untuk “tunawisma”. Sel-
sel metastatik bersifat resisten terhadap anoikis. Over-ekspresi dari integrin-
linketkinase (ILK).ILK, suatu protein yang terlibat dalam down-regulation dari E-
chaderin diperkirakan berkontribusi terhadap resistensi terhadapanoikis. Baru-baru
ini, sebuah molekul anti-apoptosis baru, Telah diidentifikasi, TrkB adalah reseptor
untuk beberapa protein faktor pertumbuhan yang menginduksi kelangsungan hidup
dan diferensiasi sel populasisel. sel-sel tumor yang terlepas juga harus menahan
serangan dari sel natural killer makroag dan elemen lain dari sistem kekebalan tubuh
serta bertahan dari kerusakan mekanik dari velocity-related shear forces.untuk
mengatasi ini, sel-sel tumor sering merekatkan dirinya dengantrombosit dan leukosit
yang bertindak sebagai pendamping. Selectin, subset lain darI CAMS milik leukosit
(L-selectin), platelet (P-selectin) dan sel endotel, (E-selectin), memungkinkan sel
tumor untuk melekat pada trombosit dan leukosit,sehingga memudahkan
transportasimereka.sebagian besar metastase mencapai otak melalui pembuluh
darah,yaitu, menyebar hematogen. setelah berjalan melalui sirkulasi vena dan
melewati jantung, sel tumor akan menetap dikapiler bed pertama kali dijumpai, yaitu
paru-paru.

Dari sini mereka mengikuti sirkulasi kejantung kiri dan kemudian ke organ
lain.Sekitar 20% dari cardiac output adalah keotak, karena itu, tidak mengejutkan
bahwa tumor paru-paru, baik primer atau sekunder,seringkali merupakan sumber
metastasis otak. Penyebaran melalui CSS dapat dijumpai pada beberapa kasus
penyebaran leptomeningeal, dan metastasis dural atau parenkim dapat terjadi melalui
ekstensi langsung dari tumorbasis kranii.

Metastase otak yang paling ditemukan di perbatasan grey-white matter,di

mana pembuluh darah menyempit hingga ke titik kritis untuk menjebak emboli
tumor.Selain itu,distribusi aliran darahserebral sebagian besar adalah ke hemisfer otak
(80%),Kemudian ke serebelum dan batang otak.dengan demikian,85 % dari metastase

8
otak ditemukan dalam cerebrum, 10-15% di serebelum dan 3% di batang otak.
Temuan ini mendukung penyebaran hemodinamik sebagai mekanisme primer yang
terlibat. namun, untuk alasan yang tidak diketahui, tumor gastro intestinal dan pevis
memiliki kecenderungan yang tidak biasa untuk bermetastasis ke fosa posterior
sekitar 50% dari metastase tunggal dari tumor ini dijumpai pada serebelum.Hal ini
tampaknya disebabkan oleh karena afinitas molekul antara sel-sel tumor dan
lingkungan. Jadi, di otak, pola metastasis dapat dijelaskan dengan hipotesis
hemodinamik dan molecular recognition.

4.Adhesi

Mikro emboli tumor yang bersirkulas iakhirnya berhenti di suatu vascular

bed,prosestertahannya ini berhubungan dengan ukuran tumor, tetapi juga dengan
pengikatan sel tumor ke molekul permukaan pada endotel yang disebut Addressins
endotel. Molekul-molekul ini unik untuk kapiler organ tertentu. protein ini bertindak
sebagai berth untuk sel-sel tumor yang bersirkulasi yang mengekspresikan protein
pelengkap, seperti integrin. Integrin, subset lain dari CAMS, adalah protein integral
tertanam dalam membran plasma sel.Peran utamanya terkaitdengan perlekatan
sitoskeleton selular ke ECM serta transduksi sinyal dari ECM ke sel.Beberapa bukti
menunjukkan mereka terlibat dalam adhesi sel tumor ke trombosit selama
embolisasi,serta induksi protease seperti MMPs selama intrafasasi.CD44 adalah
protein membran integral yang memediasi adhesi sel tumor ke endotel di lokasi
sekunder. Ekspresinyameningkat pada hampir 50% dari metastase otak, terutama pada
payudara, tiroid dan melanoma.E-selektin yang diekspresikan pada sel endotel juga
dapat membantu dalam adhesi sel tumor.

Ekstravasasi

Proses ini, seperti halnya intrafasasi, membutuhkan degradasi ECM. Dengan

demikian, beberapa Faktor yang sama yang terlibat dalam intrafasasi, termasuk
MMPs dan UPA juga terlibat disini.Salah satu langkah yang lebih penting dalam
ekstrafasasi melibatkan degradasi proteoglikan heparan sulfat(HSPG) dalam membran
basal dan ECM oleh endoglycosidase heparinase yang mencerna rantai
HSPG.Normalnya diekspresikan oleh trombosit dan leukosit, heparinase juga dapat
dihasilkan oleh sel termasuk astrosit dan kanker tertentu seperti prostat. Kompleks

9
UPA-uPAR' juga aktif dalam restrukturisasi basement membran dan mengaktifkan
protease lainnya.Sel tumor dapat memperoleh akses ke jaringan sekitarnya dengan
gaya geser(shear force) Sebuah fokus tumor yang kecil, sekali tertahan di pembuluh
darah, dapat mulai berproliferasi dan tumbuh menjadi massa yang memungkinkannya
mendorong melalui lapisan sel endotel pembuluh darah untuk berkontak dengan
membran basal.

Koloniasi

Setelah berhasil menyerang jaringan parenkim, sel-sel kanker sekarang dapat tumbuh
untuk membentuk massa. Ini adalah titik krusial yang menentukan nasib sel ini. Jika
mereka tidak mampu tumbuh, Mereka akan tetap berada dalam keadaan dorman
sebagai suatu micrometastasis. Micrometastases didefinisikan sebagai focus tumor
kurang dari atau sama dengan 2mm dalam dimensi terbesar. Dapat dijumpai jumlah
yang tak terhitung dari sel-sel ini yang tersebar di seluruh tubuh,tetap dorman sampai
mereka mencapai kemampuan untuk berproliferasi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa
langkah awal dari metastasis relative mudah dan langkah terak hir dari kolonisasi ini yang
tidak mudah. Oleh karena itu, hal ini dianggap sebagai rate-limiting step dari kaskade ini.
Satu penelitian menunjukkan bahwa 80% dari sel melanoma disuntikkan ke tikus
bertahan sampai titik dimana mereka mencapai ekstrafasasi. namun begitu, kurang
dari 3% mikrometastases, dan hanya 1% yang terus membentuk metastaseklinis jelas
yang jelas.

Angioenesis

Semua jaringan, baik neoplastik atau tidak, tergantung pada suplai darah yang
cukup.Suatu tumor tidak dapat tumbuh melebihi 1 sampai 2 mm,jika tidak
memperoleh suplai darah sendiri,biasanya melalui angiogenesis. sejumlah faktor yang
menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru termasuk vascular endothelial
growth factor (VEGF), basic firolast growth factor (bFGF).plateletderived growth
factor (PGF)danepidermal growth factor (EGF)FEGF tampaknya adalah yang paling
signifikan. VEGF,juga disebut vascular permeabilitas factor,memainkan peran
penting dalam edema otak yang berhubungan tumor. VEGF berikatan dengan reseptor
pada selendotel dan menginduksi neovaskularisasi, meningkatkan permeabilitas dan
mengaktifkan UPA.Hal ini juga tampaknya merupakan penanda untuk pertumbuhan

10
dan perkembangan tumor dan dapat berfungsi sebagai suatu penanda
prognostik.ongiogenesis adalah proses dengan berbagai langkah. pertama, sel-sel
endotel berproliperasi dan menembus ECM Host.Mereka kemudian berkumpul
menjadi pembuluh darah yang sangat ireguler dibandingkan dengan jaringan normal.
Migrasi dan transformas isel endotel dapat dimediasi oleh bFGF, yang juga dapat
merangsang produksi Protease.Pembuluh darah yang baru ini memiliki bentuk yang
tidak normal, ukuran berfariasi,dan memiliki orientasi yang tidak teratur. Mereka
tidak memiliki barrier endotel yang tipikal.sel-sel endotel ini tidak kohesif, dan
memiliki tight junction yang jarang. faktor-faktor inimenyebabkan pembuluh darah
baru menjadi lebih permeabel. Keuntungan dari neofaskularisas idua kalilipat, karena
tidak hanya memungkinkan sel tumor untuk berkembang, tetapi pembuluh darah ini
lebih permeabel memungkinkan sel untuk memasuki sirkulasi dengan mudah dan
menyebabka metastasis.Hypoxic ischemic factor (HIF) merupakan mediator penting
lain pada angiogenesis. HIF-1 terkait erat dengan oksigenasi jaringan. Dalam kondisi
sel hipoksia, seperti yang terlihat pada sel tumor yang terlalu aktif metabolismenya,
HIF-1 meningkat. Hal inikemudian memicu

up-regulation.Faktor lain yang penting untuk meningkatkan oksigenasi termasuk

VEGF dan eritropoietin. pertumbuhan mikrometastasis yang dorman tampaknya
ditekan oleh faktor anti-angiogenesis yang dilepaskan dari kanker primer.saat tumor
primer dibuang,mediator anti-angiogenesis mediator dihilangkan dan menyebabkan
pertumbuhan metastasis jauh.Sel-sel stroma di sekitarnya juga dapat berfungsi sebagai
faktor pro-angiogenesis.Ini termasuk sel endotel yang dapat mengeluarkan
angiopoietin, yang merangsang diferensias isel, serta makrofag host yang
mengekspresikan beberapa faktor pertumbuhan seperti VEGF,TGF –a,dan
enterleukin.

11
2.6 MANIFESTASI KLINIS

1. Tanda dan gejala peningkatan TIK11 :

a. Sakit kepala (Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang –
kadang bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan
diperberat saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk,
membungkuk dan mengejan.

b. Muntah (Akibat rangsangan pada medual oblongata)

c. Papiledema (Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.)

2. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena )11 :

a. Tumor kortek motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada
satu sisi tubuh (Tumor korteks kejang jacksonian ).
b. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang
penglihatan pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan
dengan tumor ) dan halusinasi penglihatan.
c. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan
kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan
nistagmus ( gerakan mata berirama dan tidak disengaja ).
d. Tumor lobus frontal ; Hemiparesis, gangguan kepribadian, perubahan
status emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien
sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri.
e. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli (
gangguan saraf kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan
lidah ( saraf kelima ), kelemahan atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ),
abnormalitas fungsi motorik.
f. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi,
gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.

12
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG12

1. CT Scan :

Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor, dan
meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi tentang sistem vaskuler.

CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang
diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang
berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan
pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang
mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem
yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan
atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang
hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu
pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.

Penilaian CT Scan pada tumor otak:

A. Tanda proses desak ruang :

- Pendorongan struktur garis tengah itak

- Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel

B. Kelainan densitas pada lesi:

- Hipodens
- Hiperdens atau kombinasi

C. Perdarahan :
- Udem perifokal
3. MRI :

Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otakdan
daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang menggunakan CT
Scan

13
4. Biopsi stereotaktik :
Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar
pengobatan seta informasi prognosisi.

5. Angiografi :Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor.

6. Elektroensefalografi ( EEG )Mendeteksi gelombang otak abnormal.

2.8 DIAGNOSA

Diagnosis Tumor otak ditegakkan atas dasar gambaran klinis, tanda

peninggian tekanan intra kranial dan manifestasi neurologis fokal dan pemeriksaan
penunjang.

Pemeriksaan neurologis meliputi kesadaran, pemeriksaan syaraf kranial, tonus

otot, kekuatan otot, pemeriksaan refleks tendon dalam dan superfisial baik yang
fisiologis maupun patologis, pemeriksaan sensibilitas, koordinasi, gangguan gerak
(involunter movement, ataxia).

2.9 DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding tumor otak metastasis cukup luas, mencakup tumor

primer(glioma,meningioma, limfoma), infeksi (abses serebri, ensefalitis), lesi
demielinasi, infark serebral dan perdarahan intraserebral. sebagian besar tumor
metastasis berupa lesi multiple yang menyangat kontras.

2.10 KOMPLIKASI

a. Edema Serebral

Peningkatan cairan otak yang berlebih yang menumpuk disekitar lesi

sehingga menambah efek masa yang mendesak (space-occupying). Edema Serebri
dapat terjadi ekstrasel (vasogenik) atau intrasel (sitotoksik).

14
b. Hidrosefalus

Peningkatan intracranial yang disebabkan oleh ekspansin massa dalam rongga

cranium yang tertutup dapat di eksaserbasi jika terjadi obstruksi pada aliran cairan
serebrospinal akibat massa.

d. Herniasi Otak

Peningkatan intracranial yang terdiri dari herniasi sentra, unkus, dan singuli.

d. Epilepsi

f. Metastase ketempat lain.

2.11 PENATALAKSANAAN

Adapun terapi yang dilakukan, meliputi Terapi Steroid, pembedahan,

radioterapi dan kemoterapi, yaitu : 14

a. Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor

intrakranial,namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

b. Pembedahan

Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk

mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak
dapat direseksi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor

otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra
bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan
dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara
dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar

15
laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu
ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

c. Radioterapi

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar

5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi
ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan
subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih
efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.

d. Kemoterapi

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi

tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-
tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke
batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat
membantu sebagai terapi paliatif.

16
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

a. Nama : Ny,N
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Takengon
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Tanggal Masuk RS : 17 april 2018
i. No Rekam Medis : 0855**

Anamnesis (Alloanamnesis)

a. Keluhan Utama : pasien dikonsulkan dengan keluhan tangan kanan tidak bisa
memegang benda.
b. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tadi
pagi(04:00) ketika istirahat. Pagi hari ketika pasien sadar pasien telah
mengalami kelemahan anggota gerak atas sebelah kanan . Nyeri kepala(+)
Muntah (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- CA ovarium
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)

Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign
- Tekanan Darah : 130/84 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Pernafasan : 22x/menit

17
 - Suhu : 36,7oC
b. Status Internus
- Kulit : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.
- Kepala : normosefal
- Mata : Mata simetris,

pupil isokor(2mm/2mm)

conjungtiva palpebra anemis (-/-)

reflek cahaya (+/+)
sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

Nafas cuping hidung (-)

Deformitas (-)
Septum deviasi (-)
Konka hiperemis(-)
Pembesaran konka(-)
Sekret (-)
- Mulut : Sudut mulut kiri dan kanan asimetris
Lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-),
Lidah kotor (-), hiperemis (-)
- Leher : kulit seperti warna sekitar
pemebesaran kelenjar tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah bening (-)
deviasi trakea (-)
otot bantu pernafasan (-)
- Thorax :

Paru Dextra Sinistra

Depan

1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

18
 2. Palpasi
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =

sinistra sinistra

3. Perkusi Sonor diseluruh lapang Sonor diseluruh lapang

paru paru

4. Auskultasi

Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Ronki (+) Ronki (+)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Belakang

1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis

2. Palpasi
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)

Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =

sinistra sinistra

3. Perkusi Sonor diseluruh lapang Sonor diseluruh lapang

paru paru

4. Auskultasi

Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Ronki (-) Ronki (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

19
 - Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial linea
midclavicula sinistra
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler

- Abdomen
 Inspeksi : permukaan datar,warna sama seperti kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
tidak terdapat nyeri ketok ginjal dektra/sinistra
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba

Status Neurologi

- Keadaan Umum : lemah

- Kesadaran : CM
- Lateralisasi :
- GCS : 13
- Nervus Kranial :
 N1 (Olfactorius)
Daya penciuman : tidak ada kelainan penghidu. (bisa mencium bau
kopi)
 N2 (Optikus)
Daya Penglihatan :visus 1/60 .

20
 Pengenalan Warna : tidak dilakukan

 N3 (Okulomotorius)
Bentuk : Kanan (normal), Kiri (normal)
Ukuran : Kanan (2mm), Kiri (2mm)
Gerkan Bola Mata : Hasil tidak spesifik.
Diplopia : (-/-)
Reflek Pupil Direct : (+/+)
Reflek Pupil Indirect : (+/+)
 N4 (Troclearis)
Gerakan Bola Mata : dapat di gerakkan ke segala arah.
 N5 (Trigeminus)
Motorik : Hasil tidak spesifik.
Senssorik : Hasil tidak spesifik.
 N6 (Abdusen)
Gerakan Bola Mata :
 N7 (Fasialis)
Menutup Mata : Hasil tidak spesifik.
Sudut Bibir : Hasil tidak spesifik.
Angkat Alis : Hasil tidak spesifik.
Kerut Dahi : Hasil tidak spesifik.
Mengembungkan Pipi : Hasil tidak spesifik.
 N8 (Vestibulokoklearis)
Pendengaran : Hasil tidak spesifik.
 N9 (Glosofaringeus)
Daya Perasa : Hasil tidak spesifik.
Reflek Muntah : (+)
 N10 (Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Reflek Menelan : (-)
 N11 (Assesorius)
Memalingkan Kepala : Hasil tidak spesifik.
Angkat Bahu : Hasil tidak spesifik.

21
  N12 (Hipoglosus)
Artikulasi : Hasil tidak spesifik.
Menjulurkan Lidah : Hasil tidak spesifik.
Tremor Lidah : (-)
c. Rangsangan Meningeal
- Kaku Kuduk : (-)
- Kernig Sign : Kanan (+), Kiri (+)
- Brudzinski 1 : Kanan (-), Kiri (-)
- Brudzinski 2 : Kanan (-), Kiri (-)
- Brudzinski 3 : Kanan (-), Kiri (-)
- Brudzinski 4 : Kanan (-), Kiri (-)
d. Ektremitas
- Gerakan

Tangan : Kanan (bebas), kiri (bebasl)

Kaki : Kanan (bebas), kiri (bebas)

- Kekuatan Otot
Tangan : grading 4.tangan kiri 5
Kaki : grading 5.kaki kiri 5
- Tonus
Tangan : Kanan (normotoni), kiri (normotoni)
Kaki : Kanan (normotoni), kiri (normotoni)
- Trofi
Tangan : Kanan (normotrofi), kiri (normotrofi)
Kaki : Kanan (normotrofi), kiri (normotrofi)
e. Reflek Fisiologis
- Bisep : Kanan (+2), Kiri (+2)
- Trisep : Kanan (+2), Kiri (+2)
- Patella : Kanan (+2), Kiri (+2)
- Achilles : Kanan (+2), Kiri (+2)
f. Reflek Patologis
- Hofman : Kanan (+), Kiri (-)

22
 - Tromner : Kanan (-), Kiri (-)
- Babinski : Kanan (+), Kiri (-)
- Chaddock : Kanan (-), Kiri (-)
- Openhim : Kanan (-), Kiri (-)

g. Saraf Otonom
- Miksi : Dalam Batas Normal
- Defekasi : Dalam Batas Normal
h. Sensibilitas
- Rasa Raba : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Rasa Nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan.

23
 a.

Kesimpulan : Tampak massa noduler multipel dengan penyerapan kontrasdi daerah parietal
dan thalamus kanan.

J.Diagnosa

a. Diagnosa Klinis: Kelemahan anggota gerak atas Dekstra

b. Diagnosa Topis: Parietal dan thalamus dekstra
c. Diagnosa Etiologi : Brain metastasis

24
 k.Terapi

FOLLOW UP HARIAN PASIEN

Tanggal Penjalanan Penyakit Tindakan/Terapi

23/04/2018 S/ Tangan kanan sulit Inf KAEN 20 tpm

memengang benda
(H1) Inj Citicolin 500 mg/12j
/nyeri bahu kanan
sampai ke cervikal. Inj.calmeko 1 A/12 j

c Inj Kalmeco 1 / Inj.pantoprazole 1Vial/12j

Inj.cetorolac /12j
O/110/70 mmhg
Inj Dexamethasone 1A/8

Eferison Hcl 2x1

A/ CA Ovarium post
operasi durante Depakote 1x500mg
chemoterapi + Brain
Mukogard syr 3xc1
metastasis

S/

24/04/2018 S/ Tangan kanan sulit Inf KAEN 20 tpm

memengang benda
(H2) Inj Citicolin 500 mg/12j
/sulit tidur
Inj.calmeko 1 A/12 j

c Inj Kalme Inj Dexamethasone 1A/8

O/ TD : 150/80 mmhg
Eferison Hcl 2x1

Depakote 1x500mg
A// CA Ovarium post Mukogard syr 3xc1
operasi durante

25
 chemoterapi + Brain
metastasis Pantoprazole 1x1

Ketorolac 2x1

25/04/2018 S/ Tangan kanan sulit Inf KAEN 20 tpm

memengang benda
Jam : 08.00 Inj Citicolin 500 mg/12j
/mual
(H3) c Inj Kalm Inj Dexamethasone 1A/8

Eferison Hcl 2x1

O/ TD : 131/72 mmhg
Depakote 1x500mg

Mukogard syr 3xc1

A/ CA Ovarium post Pantoprazole 1x1
operasi durante
chemoterapi + Brain Ketorolac 2x1
metastasis
Kalmeco 3x500 mg

26
 BAB IV

KESIMPULAN

Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah radiologisnya
disebut lesi desak ruang / Space Occupying Lesion (SOL). Neoplasma sistem saraf pusat
umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif disfungsi neurologis. Gejala yang
disebabkan tumor yang pertumbuhannya lambat akan memberikan gejala yang perlahan
munculnya, sedangkan tumor yang terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala
yang muncul dengan cepat.3

27
 Radiasi merupakan salah satu dari faktor penyebab timbulnya tumor otak. Trauma,
infeksi, dan toksin belum dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak tetapi
bahan industri tertentu seperti nitrosourea adalah krasinogen yang paten. Limfoma lebih
sering terdapat pada mereka yang mendapat imunosupesan seperti pada transplantasi ginjal.
Sumsum tulang dan pada AIDS.2

Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik.

28