SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIM :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membayar SPP/UKT sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku di Univeristas Palangka Raya.

Apabila saya tidak menyerahkan bukti pembayaran SPP/UKT sampai dengan .. Oktober 20.., maka
saya sanggup menerima konsekuensi gugur sebagai mahasiswa aktif Universitas Palangka Raya
dan KRS yang telah diprogramkan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak –pihak yang berkepentingan dan tanpa paksaan

... , ... September 20..

Yang menyatakan

Materai 6000

............................

NIM ........