ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA NY.

H DENGAN
DIAGNOSA ULKUS REGIO SCAPULA SINISTRA DI RUANG HOME
CARE RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. Identitas diri klien

Nama Pasien : Ny.H
Tempat/tanggal lahir :29-09-1965
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Ruangan : Home Care
No. RM : 707078
Tanggal Pengkajian :17-12-2019

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Luka pada scapula kiri
Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien sementara menjalani radioterapi 5 kali dalam seminggu dan

perawatan luka di ruang poli home care 2 kali dalam seminggu .

Riwayat kesehatan masa lalu :

Luka terjadi diawali terasa sakit terus menerus pada scapula kiri
lalu di bawah ke RS Bayangkara untuk operasi pengambilan jaringan
untuk di periksa . dan hasilnya adalah kanker ganas . selang beberapa
bulan dilakukan operasi di Rs bayangkara . tetapi lama kelamaan muncul
benjolan yang semakin hari semakin membesar . pasien pergi periksa ke
Rs bayangkara dan di rujuk ke RSUP Wahidin . Selama di Rs wahidin
klien di operasi sebanyak 4 kali untuk pengambilan jaringan kanker .
pasien pun menjalani kemoterapi juga ±6 kali . an benjolan tersebut pecah
dan pasien mengikuti radioterapi ±35 kali dan rawat luka dua kali dalam
seminggu . dan sekarang klien masi memiliki luka pada scapula kiri .
Luka nampak sangat dalam memiliki banyak eksudat dan slough, dan luka
berbau.
C. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda vital :
TD : 96/60 mmHg
N : 86x/i
S : 36,2 0C
P : 20 X/i
Akral : hangat
CRT : < 2 detik
Konjungtiva : tidak anemis
Wajah : tidak pucat
D. Penkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√ ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary intention healing ( ) delayed intention healing
(√) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
( ) superfical thickness ( ) partial thickness (√) full thickness
d. Penampilan klinis
( ) nekrotik (√) slough
(√) granulasi (√) epithelisasi
e. Lokasi luka : Scapula kiri
f. Pengukuran luka
( ) Two dimensional assessment (√) Three dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
( ) Immobilitas (√) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien (√) Keganasan (√)Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( ) Hipoalbumin

h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan

( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
(√) Antibiotik ( ) Insulin ( ) Tidak ada
i. Status Nutrisi
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT ( ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
( 48 kg) Berat Badan ( 155 cm) Tinggi Badan
(√) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)

X
No Item Pengkajian Tanggal Pengkajian Skor

1 Ukuran Luka (cm), 17.20 Desember 2019 Luka :7 cm x 6 cm x 11

panjang x lebar cm = 462 cm2
2 Kedalaman 17.20 Desember 2019 Stage 3
(Derajat Luka)
3 Jenis cairan 17.20 Desember 2019 Purulent
(eksudat)
4 Jumlah eksudat 17.20 Desember 2019 Sedang
5 Kulit sekitar luka 17.20 Desember 2019 Merah gelap
6 Tepi Luka 17.20 Desember 2019 Tepi luka jelas tidak
menyatu dengan dasar
luka
7 Goa 17.20 Desember 2019 Goa <2 cm di area luka
8 Dasar luka : 17.20 Desember 2019 Luka :
Slough :20 %
Granulasi :60%
Epitel :10 %

9 Tanda-tanda infeksi 17.20 Desember 2019 1.Pain

2.Eksudat
FOTO LUKA

Senin, 15 Juli 2019

Jumat 20 Desember 2019

 Ukuran Luka

17 .19 Desember 2019

Luka :7 cm x 6 cm x 11 cm = 462 cm2
Presentasi luka
Luka :
Slough :20 %
Granulasi :60%
Epitel : 10 %
 IMPLEMENTASI
(TIME MANAGEMENT)

HARI PERTAMA

Tanggal
No Time Management Keterangan
Implementasi

1. 17 Desember 2019 T. Tissue

Mechanical debridement
Management
(Manajemen
Jaringan)
2. 17 Desember 2019 I. Infection / 1. Mencuci sekitar luka
Inflamation dengan menggunakan
Control sabun antiseptic dan
(Manajemen cairan Nacl 0,9 %
2. Semprotkan luka
Infeksi dan
dengan menggunakan
Inflamation)
NaCl 0,9 %
3. Mengunakan cutimed
sorbat untuk mengikat
dan mencegah
pertumbuhan bakteri

3. 17 Desember 2019 M. Moisture Balance 1. Menggunakan kassa

Manajmenen steril lapis satu
(Pengaturan untuk
kelembaban memaksimalkan
Luka) penyerapan cairan
luka

4. 17 Desember 2019 E. Epitelitation ada

Advancement
Management
 (Manajemen tepi
luka)

HARI KEDUA

Time
No Tanggal Implementasi Keterangan
Management

1. 20 Desember 2019 T. Tissue

Mechanical debridement
Management
(Manajemen
Jaringan)
2. 20 Desember 2019 I. Infection / 1. Mencuci sekitar luka
Inflamation dengan menggunakan
Control sabun antiseptic dan cairan
(Manajemen Nacl 0,9
2. Semprotkan luka dengan
Infeksi dan
menggunakan NaCl 0,9 %
Inflamation)
Mengunakan cutimed
sorbat untuk mengikat dan
mencegah pertumbuhan
bakteri

3. 17 Desember 2019 M. Moisture 1. Menggunakan kassa

Balance steril lapis satu untuk
Manajmenen memaksimalkan
(Pengaturan penyerapan cairan luka
kelembaban
Luka)
4. 17 Desember 2019 E. Epitelitation ada
Advancement
Management
(Manajemen
tepi luka)
 KESIMPULAN
Bau tidak sedap timbul akibat perkembangbiakan bakteri di dalam luka
dan kondisi lembab karena eksudat yang berlebih. .
Ada perbedaan bau dan jumlah jaringan mati (slough) dari sebelum dan
setelah cuci luka hal ini disebabkan dari pencucian luka sebagaimana tujuan dari
cuci luka yaitu untuk membersihkan luka dari sisa balutan lama serta jaringan
mati,membersihkan luka dari kuman dan bakteri dan mengoptimalkan proses
penyembuhan luka, Sedangkan untuk slough 20 % , granulasi 60 % .
Perawatan luka yang telah diberikan yaitu mencuci luka dengan menggunakan
NaCl 0,9 % untuk membersihkan luka dari kuman dan bakteri dan telah
dilakukan Mechanical debridement untuk mengangkat jaringan mati (slought) dan
diberikan disemprotkan anti septik untuk membunuh kuman penyebab infeksi
pada daerah sekitar luka dan cutimed sorbat untuk mengikat dan mencegah
pertumbuhan bakteri . kasa steril dan dibalut big khas lapis satu untuk menyerap
eksudat yang berlebihan agar tidak merembes ke balutan primer.