BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Soe
Nomor Rekam Medis : 506811
Tanggal masuk RS : 25 Januari 2019 (pukul 6.40 WITA)

1.2. ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh lapang perut sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri perut seperti diremas terus-menerus lokasi tidak spesifik, tidak ada faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri. Pasien masih bisa mengurus dirinya
seperti mandi dan makan namun tidak melakukan pekerjaan rumah lainnya. Pasien
merasa mual dan lemas, mengatakan belum BAB 3 hari namun masih bisa kentut.
Pasien baru menyadari mata tampak lebih kuning dari biasanya sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien menyangkal adanya muntah atau BAB darah/hitam dan kaki bengkak.
Pasien merasa BAK bewarna merah sejak 1 minggu. Pasien menyangkal adanya
riwayat nyeri pinggang atau nyeri BAK. Pasien mengalami penurunan nafsu makan
dan penurunan BB sekitar 5kg dalam 1 bulan terakhir. Sejak 3 bulan lalu saat pasien
sedang melempar ayam terdengar bunyi “krek” dari lengan kanan atas disertai nyeri
hebat sehingga pasien tidak dapat menggerakan lengan kanannya. Satu bulan
kemudian pasien memutuskan untuk dipijat tangannya lalu muncul benjolan keras
yang nyeri di lengan kanannya.

1

 Riwayat Penyakit Dahulu :
• Keluhan serupa disangkal
• Hipertensi disangkal
• Diabetes disangkal
• Jantung disangkal
• Liver disangkal
• Ginjal disangkal
• Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Keluhan serupa disangkal
• Hipertensi disangkal
• Diabetes disangkal
• Jantung disangkal
• Liver disangkal
• Ginjal disangkal
• Alergi disangkal

1.3. PRIMARY SURVEY

A : Bebas, paten
B : Spontan, RR : 29x/menit, tidak ada distensi vena jugular maupun deviasi trakea,
pergerakan thorax simetris, retraksi -, SpO2 85%
C : TD 110/70, Nadi a radialis 153x/menit, reguler, kuat angkat, akral hangat,
D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor (3 mm / 3 mm)

2

1.4. SECONDARY SURVEY
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tanda Vital :
1. TD : 110/70 mmHg
2. Nadi : 153 x/menit
3. Respirasi : 29 x/menit
4. Suhu : 37,0ºC
Kepala : Simetris (+), deformitas (-), jejas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(+/+)
Telinga : Simetris, otorea (-/-)
Hidung : Simetris (+/+), deviasi septum (-/-), rhinorea (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (-), jejas (-), udema (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), jejas (-)
Thoraks : Bentuk dada tampak simetris, retraksi dinding dada (-/-)
1. Paru
Inspeksi : Tampak simetris, pelebaran sela iga (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus sulit dievaluasi
Perkusi : Sonor (+/+) pada seluruh kedua lapangan paru
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 mid klavikula sinistra
Auskultasi: S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-), massa (-), tanda radang (-), spider
nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) ↓↓
Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen, hepar teraba 2
jari dibawah arcus costa, teraba sebuah massa berukuran
3cm x 2cm tepat dibawah arcus costae dextra, permukaan

3

 licin, mobile dan terasa nyeri, lien tidak teraba membesar,
shifting dullness (-), fluid wave (-)
Perkusi : Timpani, nyeri (+)

4. Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik, edem pada ekstremitas superior dextra

1.5. STATUS LOKALIS

Ekstremitas Superior Dekstra (1/3 Proksimal Humerus Dekstra)
Look : Tampak edema non pitting pada 1/3 proksimal humerus dekstra,
hiperemis (-), benjolan (-)
Feel : Teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi tidak dapat dinilai karena
nyeri, pulsasi (+), massa (-)
Movement :
• ROM fleksi dan abduksi sendi glenohumeral terbatas (0⁰)
• ROM fleksi cubiti terbatas (0⁰)
• ROM pronasi dan supinasi terbatas (0⁰ - 45⁰)
• ROM fleksi dan ekstensi wrist dan jari-jari dalam batas normal
Neurovaskular Distal : Normal

1.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap
Hb : 8,0 g/dL (13,0-16,0)
Eritrosit : 3,46x106/µl (4,20-5,40)
Hematokrit : 24,6% (37,0-47,0)
Jumlah Leukosit : 26,20x103/µl (4,0-10,0)
Jumlah Trombosit : 271x103/µl (150-400)
2. Kimia Darah
Glukosa sewaktu : 119 mg/dL (70-150)
BUN : 107 mg/dL (<48)

4

 Kreatinin darah : 6,19 mg/dL (0,7-1,3)
3. Elektrolit
Natrium darah : 130 mmol/L (132-147)
Kalium darah : 3.3 mmol/L (3.5-4.5)
Klorida darah : 96 mmol/L (96-111)
Calcium ion : 0.490 mmol/L (1.120-1.320)
Total Calcium : 1,1 mmol/L (2,2-2,55)
4. Urinalisa
Warna : Kuning Kemerahan
Kejernihan : Jernih
Berat jenis : 1,020
pH : 5,0
Leukosit esterase : +3
Nitrit : Negatif
Protein Albumin : +3
Glukosa : +3
Keton : Negatif
Bilirubin : +4
Darah : >1,0 (+3)
Sedimen
Eritrosit : Penuh
Leukosit : Penuh
Silinder : Negatif
Epitel : Penuh
Bakteri : Negatif

5

 5. USG Abdomen 25 Januari 2019

Terdapat nodul multipel hepar, tampak cairan bebas intra abdomen –

Metastase Intra Abdomen
6. Foto Rontgen Os Humerus Dekstra

Tampak gambaran destruksi tulang-tulang dan fraktur comminuted os

humerus proksimal – Malignansi dari humerus proksimal

6

 7. EKG

Sinus takikardi, HR 106x/menit, Normoaxis, Gel P normal, Interval PR

0.12s, Gel QRS normal, ST-T normal, QT memanjang
8. Rontgen Thorax

Cor Pulmo dalam batas normal

7

1.7 RESUME
Pasien Tn. AT, laki- laki usia 38 tahun, datang ke IGD RSU dengan
keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS, pasien merasa mual dan lemas disertai
mata tampak kuning. Pasien mengalami penurunan BB 5kg dalam 1 bulan
terakhir. 3 bulan SMRS pasien mendengar bunyi “krek” pada lengan kanannya
saat melakukan gerakan abduksi lengan atas disertai nyeri hebat, sejak saat itu
pasien tidak dapat menggerakkan lengannya. 1 bulan setelah pasien tidak dapat
menggerakkan tangannya pasien memutuskan untuk menjalani terapi pijat, sejak
saat itu, muncul benjolan keras yang nyeri pada lengan kanan atas.
Pada pemeriksaan fisik, konjungtiva tampak anemis, sklera tampak
ikterik. Bising usus menurun, nyeri pada seluruh lapang abdomen, hepar teraba 3
jari dibawah arkus kosta, teraba sebuah massa berukuan 3cm x 2cm tepat dibawa
arcus costae dextra , permukaan licin, mobile dan terasa nyeri. Status lokalis
tampak non pitting edema pata 1/3 humerus proksimal dekstra, teraba hangat,
nyeri tekan (+), ROM fleksi dan abduksi glenohumeral terbatas, ROM fleksi dan
ekstensi cubiti terbatas, ROM pronasi dan supinasi terbatas.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di IGD RSU Johannes,
ditemukan anemia, leukositosis, peningkatan BUN dan kreatinin darah,
penurunan ion kalsium dan kalsium total. Ditemukan hematuri, proteinuria,
glukosuria, bilirubinuria, leukosit esterase +3, ditemukan sedimen eritrosit,
leukosit dan epitel. Hasil radiologi pada USG Abdomen, tampak nodul multipel
hepar dan cairan intra abdomen, pada foto rontgen tampak dekstruksi dan fraktur
comminuted os humerus proksimal dextra.

1.8. DIAGNOSIS
• Abdominal pain ec susp metastasis hepar ec primary bone malignancy humerus dextra
DD/ Secondary bone malignancy ec metastasis Hepatoma susp ec Hepatitis B
• Fraktur patologis metadiafisis 1/3 proximal humerus dextra kominutif tertutup ec susp
primary bone malignancy humerus
• Ginjal kronik eksaserbasi akut ec susp tumor lisis sindrom DD/ hepatorenal syndrome

8

1.9. TATALAKSANA
(IGD pada tanggal 25 Januari 2019)
1. O2 4 liter per menit
2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
3. Ketorolac 30 mg IV
4. Ranitidin 50mg IV
5. Pasang DC dan NGT
6. Konsul Sp.OT
a. Rencana Biopsi setelah perbaikan KU
b. Konsul Anestesi, Interna, Kardio
c. Setelah ada hasil biopsi kemungkinan disartikulasi shoulder
d. Transfusi PRC dulu 2 bag, 1 bag/hari, siap 1 bagi di OK
7. Konsul Sp.PD
a. Susp. Hepatorenal syndrome, susp hepatoma sekunder
b. Konsul dr. Nina untuk pertimbangan HD
c. Aminofusin hepar 0,9% 500cc/24jam
d. Cefotaxim 2 x 1gram
e. Curcuma 3 x 1
f. Omeprazol 1 x 40mg IV
g. Tramadol 1 x 50mg
8. Konsul dr. Nina, Sp.PD
a. Persiapan HD : PT/APTT, HbsAg, HCV, Anti HIV, Asam Urat, Albumin,
Rontgen Thorax, USG ginjal
9. Konsul Sp.JP
a. Akan dilihat diruangan

9

1.10. FOLLOW UP
Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diagnosa dan Terapi
26/01/2019 S : Nyeri seluruh perut, mual, sulit A:
makan, sulit bergerak • Abdominal pain ec susp
O: metastasis hepar ec primary
KU : Tampak Sakit Sedang bone malignancy humerus
Kesadaran : E4V5M6 dextra DD/ Secondary bone
TTV : malignancy ec metastasis
• TD : 90/60 mmHg Hepatoma susp ec Hepatitis B
• N : 73x/menit, reguler, kuat,
penuh. • Fraktur patologis metadiafisis
• RR : 25x/menit 1/3 proximal humerus dextra
• S : 37ºC
kominutif tertutup ec susp
PemeriksaanFisik : primary bone malignancy
Konjungtiva anemis +/+ humerus
Sklera Ikterik +/+
• AKI ec susp tumor lisis sindrom
Nyeri tekan seluruh lapang
abdomen, teraba massa di regio DD/ hepatorenal syndrome
hipokondrium dekstra 3x4cm, P:
nyeri dan mobile • Ketorolac 3x30mg IV
• Ranitidin 2x50mg IV
• Rencana Open biopsi, jalankan
konsul-konsul untuk perbaikan
KU
• Th/ Sp.PD
• RL 500cc/8jam à observasi
ronki
• Allopurinol 1x300mg
• Ca glukonas 1x1ampul (2 hari)
• Sucralfat 3x10cc
• Curcuma 3x1
• Jika TS setuju Omeprazol 1 x
40mg
• VIP Albumin
• USG abdomen
27/01/2019 S : Nyeri seluruh perut, kembung, A:
kaki keram, makan sedikit,

10

 muntah (-), BAB (-) • Abdominal pain ec susp
O: metastasis hepar ec primary
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6 bone malignancy humerus
TTV : dextra DD/ Secondary bone
• TD : 100/60 mmHg malignancy ec metastasis
• N : 92x/menit, reguler, kuat,
Hepatoma susp ec Hepatitis B
penuh.
• RR : 24x/menit • Fraktur patologis metadiafisis
• S : 36,5ºC 1/3 proximal humerus dextra
kominutif tertutup ec susp
PemeriksaanFisik :
Konjungtiva anemis +/+ primary bone malignancy
Sklera Ikterik +/+ humerus
Nyeri tekan seluruh lapang • AKI ec susp tumor lisis sindrom
abdomen, massa abdomen (+)
DD/ hepatorenal syndrome
Massa pada proksimal humerus
dekstra (+)
P : Terapi lanjut

28/01/2019 S : Nyeri perut dan lengan, A:

kembung, dipuasakan • Abdominal pain ec susp
O: metastasis hepar ec primary
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6 bone malignancy humerus
TTV : dextra DD/ Secondary bone
• TD : 110/80 mmHg malignancy ec metastasis
• N : 90x/menit, reguler, kuat,
Hepatoma susp ec Hepatitis B
penuh.
• RR : 20x/menit • Fraktur patologis metadiafisis
• S : 36,3ºC 1/3 proximal humerus dextra
PemeriksaanFisik : kominutif tertutup ec susp
Konjungtiva anemis +/+
Sklera Ikterik +/+ primary bone malignancy
Nyeri tekan seluruh lapang humerus
abdomen, massa abdomen (+) • AKI ec susp tumor lisis sindrom
Massa pada proksimal humerus
DD/ hepatorenal syndrome
dekstra (+)

11

 P:
• Transfusi PRC 2 bag lagi, cek
Hb
• Terapi lanjut
Th/Sp.JP (-)
Th/ dr. Nina, Sp.JP
• Transfusi sampai Hb ≥ 10 g/dL
• Kontrol Infeksi; Monitoring
hidrasi
• Bila Hb ↑ ≥ 10g/dL, mohon
ulang DL, ureum, kreatinin,
asam urat, elektrolit, albumin
• Pro persiapan HD : HbsAg, Anti
HCV, Rapid B20, PT/APTT,
CCT
29/01/2019 S : Nyeri perut berkurang, bisa A:
makan • Abdominal pain ec susp
O: metastasis hepar ec primary
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6 bone malignancy humerus
TTV : dextra DD/ Secondary bone
• TD : 100/60 mmHg malignancy ec metastasis
• N : 86x/menit, reguler, kuat,
Hepatoma susp ec Hepatitis B
penuh.
• RR : 20x/menit • Fraktur patologis metadiafisis
• S : 36,7ºC 1/3 proximal humerus dextra
PemeriksaanFisik : kominutif tertutup ec susp
Konjungtiva anemis +/+
Sklera Ikterik +/+ primary bone malignancy
Nyeri tekan seluruh lapang humerus
abdomen, massa abdomen (+) • AKI ec susp tumor lisis sindrom
Massa pada proksimal humerus
DD/ hepatorenal syndrome
dekstra (+)

P:
• Konsul ke dr. Nina, Sp.PD dan
dr. Jane, Sp.PD
Th/ Sp.PD :
• Puasa
• IVFD Aminofusin Hepar :

12

 Asering = 2 : 1 /24jam
• Injeksi Omeprazole 2x40mg
(IV)
• Stop Ranitidin
• Sucralfat 3x10cc
• Vitamin K 3x1 amp (IV)
• Kalnex 3x250mg (IV)
• Curcuma tunda
• Alupurinol (NGT) 1x300mg
• Transfusi PRC 1bag/hari (total
3bag, premed Dexa 1 ampul)
• Besok cek Asam urat, Ur/Cr,
SGOT/SGPT
30/01/2019 S : Nyeri perut dan lengan, Pasien A:
menolak HD • Abdominal pain ec susp
O: metastasis hepar ec primary
KU : Tampak Sakit Sedang bone malignancy humerus
Kesadaran : E4V5M6 dextra DD/ Secondary bone
TTV : malignancy ec metastasis
• TD : 110/80 mmHg Hepatoma susp ec Hepatitis B
• N : 88x/menit, reguler, kuat,
• Fraktur patologis metadiafisis
penuh.
• RR : 20x/menit 1/3 proximal humerus dextra
• S : 36,5ºC kominutif tertutup ec susp
PemeriksaanFisik :
primary bone malignancy
Konjungtiva anemis +/+
humerus
Sklera Ikterik +/+
• AKI ec susp tumor lisis sindrom
Nyeri tekan seluruh lapang
DD/ hepatorenal syndrome
abdomen, massa abdomen (+)
Massa pada proksimal humerus
P:
dekstra (+)
• Perbaikan KU, rencana open
biopsi
• KIE Amputasi primer
(disartikulasi shoulder)
• Extra Paracetamol 1 gr IV
Th/ Sp.PD

13

 • Balans Cairan /24jam
• KIE tujuan HD
• Hari ini Comafusin hepar :
Asering = 2:1 / 24jam
• Ekstra NaCl 0,9% 30tpm 1x à
evaluasi ronki dan jumlah urin
• Spooling NGT à jika jernih
mulai diet cair hari 4x100cc
• Jika K+ = 2,6 ; Asering ganti
dengan WIDA KN 2 (1x)
koreksi
• Alupurinol tetap perNGT
• Bila kumbah jernih, WIDA KN
2 (3x) baru koreksi
31/01/2019 S : Nyeri perut dan lengan, lemas A:
O: • Abdominal pain ec susp
KU : Tampak Sakit Sedang metastasis hepar ec primary
Kesadaran : E4V5M6 bone malignancy humerus
TTV : dextra DD/ Secondary bone
• TD : 100/60 mmHg malignancy ec metastasis
• N : 88x/menit, reguler, kuat, Hepatoma susp ec Hepatitis B
penuh.
• RR : 20x/menit • Fraktur patologis metadiafisis
• S : 36,9ºC 1/3 proximal humerus dextra
PemeriksaanFisik :
kominutif tertutup ec susp
Konjungtiva anemis +/+
primary bone malignancy
Sklera Ikterik +/+
humerus
Nyeri tekan seluruh lapang
• AKI ec susp tumor lisis sindrom
abdomen, massa abdomen (+)
DD/ hepatorenal syndrome
Massa pada proksimal humerus
dekstra (+)
P:
• Bila menolak tindakan
• Tanda tangan surat penolakan
à Pulang paksa

14

 • Buka semua selang

15