LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH
RATNA NUR UTAMI
G3A018088

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD
DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr KARIADI SEMARANG

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

Tanggal masuk rumah sakit : 24 September 2019 pukul 19.00 WIB
Tanggal pengkajian : 24 September 2019 pukul 19.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. B
No. RM : C757873
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : RT 04/RW 06 Ngemplak, Semarang Jawa Tengah
Status Pernikahan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan Terakhir : SMP
Ruang Rawat Inap : Rajawali 6B Bed 2.4
DPJP : Lestariningsih, dr.Sp. PD
PPJA : Sri Handayani
Jaminan : JKN PBI
Kelas Ruang : Kelas 3
Diagnosa Medis : CKD

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. U
Umur : 40 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No. Telepon : 085878266585
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 September 2019, pukul 19.00 wib
klien mengatakan mengalami penyakit gagal ginjal sudah 7 bulan ini dan juga
sudah menjalani hemodialisa rutin dilakukan 1 minggu 2x pada hari selasa dan
jumat. Klien mengatakan sesak nafas, saat klien berjalan jauh ataupun aktivitas.
Sesak nafas berkurang saat klien istirahat dan tidur dalam posisi semi fowler.
Klien juga mengatakan mudah lelah ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu
keluarga dan perawat. Klien mengatakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien
merasakan sesak nafas sepanjang hari selanjutnya klien dibawa kerumah sakit
RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit. TD : 140/80 mmHg, N :
90x/menit, S : 36 0C, RR : 24x/menit, SPO2 : 98%. CRT 2 detik. Terpasang IFVD
Nacl 15 tpm makro dan tidak ada oedema.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, klien sebelumnya
belum pernah operasi dan tidak memiliki alergi obat, makanan ataupun cuaca.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
seperti klien. Klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit menular dan
keturunan dari pihak keluarga seperti HIV, TBC, hepatitis , dan diabetes militus.

5. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Keadaan umum : tampak lemah, GCS: E4V4M6, composmentis
b. Tanda vital
1) TD : 140/80 mmHg
2) N : 96 x/menit ireguler
3) RR : 24 x/menit
4) S : 36 ° C
 5) SPO2 : 98 %
c. Head to toe
1. Kepala
Kepala mesochepal, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan dan jejas.
2. Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor,
reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik.
3. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung
4. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid.
Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
5. Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar,
tidak ada stomatitis dan mulut simetris.
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
7. Dada
 Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan paru kanan = paru kiri
Palpasi : Taktil fremitus normal, dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup pada bagian paru kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, vesikuler meningkat
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Denyut Jantung teraba di interkasta 5+4 cm H2O
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bj S1-S2 reguler
 Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+), 12 x/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar
P : Timpani
8. Genetalia dan Rectum : Bersih dan tak tampak kelainan.
9. Ekstremitas
Atas (kanan dan kiri) : Akral hangat, tidak ada oedema dan verises.
 Bawah (kanan dan kiri) : Tidak ada oedema dan varises

6. Pemeriksaan Penunjang
 Radiologi (Foto Thorax)
Kesan :
- Cardiomegaly (LV, LA)
- Gambaran edema pulmonal
- Efusi pleura kanan, suspek efusi pleura kiri

7. Terapi Medik
Nama Dosis Indikasi
IVFD Nacl 0,9 % 15 tpm Obat yang digunakan sebagai pengganti cairan tubuh.
O2 nasal kanul 3 L/ menit Untuk menurunkan kerja nafas dan kerja miokard
Ampicillin inj. 1,5 mg/ 12 jam Untuk mengatasi infeksi dari bakteri
Sulbactam
Untuk mengobati gejala yang disebabkan oleh terlalu
CaCO3 Oral 500 mg/8 jam banyak asam lambung di perut, seperti mulas, sakit
perut, atau gangguan pencernaan
Amlodipin Oral 10 mg/ 24 jam Untuk menurunkan tekanan darah tinggi

Captopril oral 25 mg/ 24 jam Untuk mengobati tekanan darah tinggi dan penyakit
jantung

8. Data Fokus
DS :
Klien mengatakan sesak nafas, saat klien berjalan jauh ataupun aktivitas. Sesak
nafas berkurang saat klien istirahat dan tidur dalam posisi semi fowler. Klien juga
mengatakan mudah lelah ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu keluarga dan
perawat. Klien mengatakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien merasakan
sesak nafas sepanjang hari

DO :
Keadaan umum tampak lemah. Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat.
Klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit.
 TD : 140/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, RR : 24x/menit, SPO2 : 98%. CRT 2
detik. Terpasang IFVD Nacl 15 tpm makro dan tidak ada oedema.

9. Diagnosa Keperawatan
Ketidak efektifan pola nafas b.d penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

10. Intervensi Keperawatan

Diagnosa : Ketidak efektifan pola nafas b.d penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
ketidakefektifan pola nafas teratasi/dapat berkurang dengan kriteria hasil :
- Tidak ada sesak nafas
- RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
- Ekspresi wajah rileks

Intervensi :

1. Monitor pola nafas klien dan TTV

2. Posisikan klien untuk mengurangi sesak nafas (semi fowler/ 300).
3. Motivasi klien utuk bernafas pelan dan dalam.
4. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun.
5. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi yang sesuai
6. Kalaborasi alat bantu pernafasan (nasal kanul dengan O2 3 Lpm) dan terapi
medik
11. Implementasi
Waktu Tindakan Respon Klien
Selasa, 24/9/2019 S : Klien mempersilahkan dilakukan pemeriksaan ttv
19.00 WIB 1. Memonitor pola nafas klien dan TTV O : TD : 140/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, RR :
24x/menit, SPO2 : 98%
19.30 WIB 2. Memposisikan klien untuk mengurangi S : Klien mengeluh sesak nafas
sesak nafas (semi fowler/ 300)
O : Klien tampak posisi semi fowler
19.45 WIB 3. Motivasi klien utuk bernafas pelan dan S : Klien mengatakan akan berlatih bernafas pelan dan dalam
dalam
O:-

4. Kalaborasi alat bantu pernafasan (nasal

20.00 WIB S:-
kanul dengan O2 3 Lpm) dan terapi medik
O : Inj : Ampisillin sulbactam 1,5 mg/ 12 jam
Oral : Captopril oral 25 mg/ 24 jam
nasal kanul dengan O2 3 Lpm
Rabu, 25/9/2019 S : Klien mempersilahkan dilakukan pemeriksaan ttv
21.30 WIB 1. Memonitor pola nafas klien dan TTV O : TD : 140/70 mmHg, N : 88x/menit, S : 36,3 0C, RR :
22 x/menit, SPO2 : 100%
21.45 WIB 2. Memposisikan klien untuk mengurangi S : -
sesak nafas (semi fowler/ 300)
O : Klien tampak posisi semi fowler
22.00 WIB 3. Motivasi klien utuk bernafas pelan dan S : Klien mengatakan sudah melakukan bernafas pelan dan
dalam
dalam
O : Klien sudah mampu melakukan bernafas pelan dan dalam
06.00 WIB 4. Kalaborasi alat bantu pernafasan (nasal S : -
kanul dengan O2 3 Lpm) dan terapi medik O : Inj : Ampisillin sulbactam 1,5 mg/ 12 jam
Oral : Captopril oral 25 mg/ 24 jam
nasal kanul dengan O2 3 Lpm

Kamis, 26/9/2019 S : Klien mempersilahkan dilakukan pemeriksaan ttv

21.30 WIB 1. Memonitor pola nafas klien dan TTV O : TD : 130/70 mmHg, N : 88x/menit, S : 36,3 0C, RR :
22 x/menit, SPO2 : 100%
21.45 WIB 2. Memposisikan klien untuk mengurangi S : -
sesak nafas (semi fowler/ 300)
O : Klien tampak posisi semi fowler
22.00 WIB 3. Motivasi klien utuk bernafas pelan dan S : Klien mengatakan sudah melakukan bernafas pelan dan
dalam
dalam
O : Klien sudah mampu melakukan bernafas pelan dan dalam
06.00 WIB S:-
4. Kalaborasi alat bantu pernafasan (nasal
O : Inj : Ampisillin sulbactam 1,5 mg/ 12 jam
kanul dengan O2 3 Lpm) dan terapi medik
Oral : Captopril oral 25 mg/ 24 jam
nasal kanul dengan O2 3 Lpm
12. Evaluasi
Waktu Evaluasi Tanda Tangan
Selasa, 24/9/2019 S : Klien mengatakan masih sesak nafas
O : Keadaan umum tampak lemah. Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat.
20.30 WIB Ratna Nur Utami
Klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit. TD : 140/80 mmHg, N :
90x/menit, S : 36 0C, RR : 24x/menit, SPO2 : 98%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 25/9/2019 S : Klien mengatakan masih sesak nafas
Klien mengatakan masih mudah lelah ketika beraktivitas
06.30 WIB Ratna Nur Utami
O : Keadaan umum tampak lemah. Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat.
Klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit. TD : 140/70 mmHg, N :
88x/menit, S : 36,3 0C, RR : 22 x/menit, SPO2 : 100%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 26/9/2019 S : Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
Klien mengatakan masih mudah lelah ketika beraktivitas
06.30 WIB Ratna Nur Utami
O : Keadaan umum tampak lemah. Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat.
Klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit. TD : 130/70 mmHg, N :
88x/menit, S : 36,3 0C, RR : 22 x/menit, SPO2 : 100%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
C. PENGELOLAAN PASIEN BARU
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Klien dan keluarga datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 24
September 2019 melali TPPRI untuk menjalani perawatan. Setelah
menandatangani formulir persetujuan rawat inap dan terpasang gelang identitas,
klien dan keluarga lalu diantar oleh petugas kurir ke ruang Rajawali 6B dengan
menggunakan bed. Klien dan keluarga tiba di ruang Rajawali 6B dan diterima
oleh perawat penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di ruangan, klien tampak
lemah dengan kesadaran composmentis.
Sistem penerimaan pasien oleh petugas IGD kepada perawat penanggung
jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir transfer pindah antar ruang
dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-poin seperti ruang rawat asal, disini
pasien berasal dari IGD, ruang rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 6B kelas 3.
Pendokumentasian komunikasi SBAR oleh perawat pada saat transfer pasien
sebagai berikut :
Nama Tn. B, umur 19 tahun, No. RM C757873, DPJP Lestariningsih, dr.Sp. PD.
Diagnosa medis CKD, masuk pada tanggal 24 September 2019 pukul 19.00.
S:
Klien mengatakan sesak nafas, saat klien berjalan jauh ataupun aktivitas. Sesak
nafas berkurang saat klien istirahat dan tidur dalam posisi semi fowler. Klien juga
mengatakan mudah lelah ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu keluarga dan
perawat. Klien mengatakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien merasakan
sesak nafas sepanjang hari

B:
- Klien dengan diagnosa medis CKD
- Klien dengan diagnosa keperawatan Ketidak efektifan pola nafas b.d
penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

A:

Kesadaran composmentis, GCS 15 E4V5M6, keadaan umum tampak lemah, TD :

140/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, RR : 24x/menit, SPO2 : 98%. CRT 2
detik, klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit
 R:

- Monitor pola nafas klien dan TTV

- Posisikan klien semi fowler untuk mengurangi sesak nafas
- Motivasi klien utuk bernafas pelan dan dalam
- Monitor status pernafasan dan oksigenisasi yang sesuai
- Kalaborasi alat bantu pernafasan dan terapi medik

2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien

a. Memperkenalkan DPJP dan PPJP
b. Lokasi ruangan dan tempat tidur
c. Kamar mandi dan toilet
d. Nurse station
e. System nurse call
f. Jam pergantian perawat ruangan
g. Pengunjung dan jam berkunjung
h. Pelayanan makanan
i. Pencegahan infeksi : cuci tangan

PPJP melakukan orientasi kepada Tn. B dan keluarga mengenai ruang perawatan
di ruang Rajawali 6B. Perawat menunjukkan pada keluarga tata letak ruang rawat,
letak kamar mandi, menunjukkan ruangan perawat jika memiliki keperluan untuk
menemui perawat serta bagaimana cara untuk menghubungi jika kondisi klien
atau keluarga tidak memungkinkan ke nurse station, menjelaskan mengenai
keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan gizi, serta kapan waktu untuk
berkonsultasi dengan dokter.

Keluarga juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi dari
perawat. PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien dan
keluarga serta tata tertib RSUP Dr. Kariadi Semarang.
3. Tingkat Ketergantungan Pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)

Index Hari 1 Hari 2 Hari 3 Keterangan

0 : Tidak mampu

Makan, Minum 2 2 2 1 : Dibantu

2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 0 0 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 : Tergantung orang lain
1 1 1
(grooming) 1 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAB (bladder) 2 2 2 1 : Kadang inkontinensia
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAK (bowel) 2 2 2 1 : Kadang inkontinensia
(maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2
Transfer 2 2 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi
roda
Mobilitas 2 2 2
2 : berjalan dengan bantuan
1 orang
3 : Mandiri
 0 : Tergantuan bantuan
orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan
1 1 1
toilet tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 14 14 14 Ketergantungan ringan

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Tn. B dari hari pertama sampai ketiga
didapatkan skor 14 yang termasuk dalam kategori ketergantungan ringan. Untuk
pasien rawat inap, menurut Douglas (1984) standar waktu pelayanan pasien rawat
inap dengan kebutuhan perawatan ringan memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam.
Sehingga jumlah kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya
adalah:

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1

= = 0,142 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7

Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 orang klien dengan tingkat
ketergantungan ringan membutuhkan 1 perawat dalam setiap shift kerja. Jadi dalam
24 jam dibutuhkan 3 orang perawat.
4. Prinsip Pasien Safety
Menurut IPSG (International Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif, penggunaan
obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh. Perawatan yang
didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip patient safety, yaitu:
a) Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas IGD. Tn. B telah
terpasang gelang pengenal utama berwarna biru yang berisi identitas utama
klien yaitu Nama, tanggal lahir dan no. Rekam Medis. Setiap kali sebelum
pemberian tindakan pelayanan seperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu
mengidentifikasi identitas pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan
no. Rekam medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.

b) Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika berkomunikasi pada
pasien atau keluarga, pada rekan sejawat ataupun pada tenaga kesehatan
lainnya. Komunikasi efektif digunakan untuk mengurangi resiko
kesalahpahaman yang mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah
salah satu contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga.
Nama Tn. B, umur 19 tahun, No. RM C757873, DPJP Lestariningsih, dr.Sp.
PD. Diagnosa medis CKD, masuk pada tanggal 24 September 2019 pukul
19.00.
S:
Klien mengatakan sesak nafas, saat klien berjalan jauh ataupun aktivitas.
Sesak nafas berkurang saat klien istirahat dan tidur dalam posisi semi fowler.
Klien juga mengatakan mudah lelah ketika beraktivitas. Aktivitas klien
dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan 4 hari sebelum masuk rumah
sakit klien merasakan sesak nafas sepanjang hari

B:
- Klien dengan diagnosa medis CKD
- Klien dengan diagnosa keperawatan Ketidak efektifan pola nafas b.d
penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
 A:

Kesadaran composmentis, GCS 15 E4V5M6, keadaan umum tampak lemah, TD

: 140/80 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, RR : 24x/menit, SPO2 : 98%. CRT 2
detik, klien terpasang nasal kanul dengan O2 3L/menit

R:

- Monitor pola nafas klien dan TTV

- Posisikan klien semi fowler untuk mengurangi sesak nafas
- Motivasi klien utuk bernafas pelan dan dalam
- Monitor status pernafasan dan oksigenisasi yang sesuai
- Kalaborasi alat bantu pernafasan dan terapi medik

c) Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah menggunakan prinsip 7
benar yaitu benar pasien, benar obat, benar cara pemberian, benar dosis, benar
waktu, benar dokumentasi dan benar informasi yang diberikan. Akan tetapi
ada beberapa obat yang hams diwaspadai. Obat-obatan yang perlu diwaspadai
adalah obat-obatan yang termasuk sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian
sentinel; obat-obatan yang bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya
lebih tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi dan namanya.
Rumah sakit menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk mengidentifikasi
obat-obatan yang patut diwaspadai apa saja yang dimiliki rumah sakit
berdasarkan data yang ada. Kebijakan dan/atau prosedur juga menetapkan
bagian mana saja secara klinis memang memerlukan elektrolit konsentrat
sesuai bukti dan praktik profesional yang ada. Obat-obatan yang perlu
diwaspadi yang sudah tercantum dalam prosedur pemberian obat di RSUP
Dr. kariadi Semarang yaitu terdapat daftar obat LASA (Look A Like Sound A
Like), High Allert, dan Elektrolit Konsentrat.
1) Tulisan mirip
AmiNOFILIN AmiTRIPTILIN
Asam MEFENamat Asam TRANEKSamat
CPZ ( CHLORPROMAZine) CBZ ( CARBAMAZEPine)
THP ( triHEXIPHENIDIL) TFP ( triFLUOPERAZIN)
FOSEn FUSOn
LeuKIN LeukoVORIN
TonAR C . TonOR
LodeM CodeIN
AtarOC AtarAX
InERSON InTERSUN

2) Sound A Like
C Xitrol Sistro
DoXORUBICIN DoCETERE
Hemolok Humalog
SimARC SemAX
ZOMeta VOMeta
InERSON InTERSUN

3) Look A Like
Amorasin tab Zoloft tab
Cendo Tropin Cendo efrisel
Cendo Carpin Cendo timol
Cendo Conver Cendo vasacon
Cendo Polidex Cendo polinel
Cendo Lyteers Cendo catarlens
Coartem tab Cataflam tab, anafranil tab
Dexametason Ampul (indofarma) Ranitidin ampul ( hexpharm)
Farnormin tab Farsorbid 5 mg tab
Frimania 200 mg tab Bamgetol 200mg tab
Merlopam 2 mg tab Stelosi 5 mg; sandepril 50 mg tab
Paxus 30 mg inj Bleocin 15 mg inj
Phytomenadion ampul (phapros) Ephineprine ( phapros)
Tria carpin tetes mata Tria timol tetes mata
4) High Alert
No Obat
1 INSULIN
Novomix 30 inj Flexpen, DOS 5
Levemir Inj Flexepen, DOS 5
Latus Solostra, DOS 5
Novorapid Inj Flexepen, DOS 5
Humalog Mix 25 100UI, DOS 5
Humalog Cart 100 UI, DOS 5
2 KCL
KCL 25 ML
3 HERPARIN
Inviclot inj
4 HULMAN ALBUMIN
Albapure 20%, 100 ML
Albapure 20%, 50 ML
Plasbumin 20%, 100 ML
Plasbumin 20%, 50 ML
5 NARKOTIKA
Codein tab 10 Mg, DOS 10
Fentanyl inj 2 ml, DOS 5
Morphin inj 10 mg, DOS 10
Pethidin inj 50 mg, DOS 10
6 ELEKTROLIT KONSENTRAT
Dextrose 5% 100 ml
Dextrose 5% 50 ml
Magnesium Sulfat inj 20%
Magnesium Sulfat inj 40%
Meylon inj 25 ml
NACL 3% 500 ml

Selama dirawat di rumah sakit, Tn. A tidak mendapatkan obat yang tergolong
LASA (Look A Like Sound A Like), High Allert, dan Elektrolit Konsentrat.
d) Safety surgery
Tn. B tidak ada program operasi

e) Pencegahan infeksi
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan
lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat meminimalkan atau
mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan ke pasien,
petugas, pengunjung serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas
kesehatan sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan pemakaian
APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup baik, hal ini terlihat pada
setiap kali perawat melakukan tindakan keperawatan yang kontak langsung
dengan cairan pasien selalu menggunakan handscoon, serta melakukan cuci
tangan dengan prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan
menggunakan handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir.
Selain itu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi terkait pengendalian
penyebaran infeksi yaitu melalui pendidikan kesehatan 6 langkah cuci tangan
yang diberikan saat pertama kali orientasi di ruangan.

f) Pencegahan pasien jatuh

Resiko jatuh di ruangan dicegah dengan memperhatikan tempat tidur pasien
seperti menegakkan pembatas tempat tidur, selain itu juga terlihat dari
penggunaan gelang tangan yang digunakan oleh pasien. memonitor
lingkungan sekitar kamar mandi untuk selalu dibersihkan oleh petugas
cleaning service agar tidak menyebabkan risiko jatuh atau terpeleset.
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien dengan
menggunakan Thee Morse Fall Scale (MFS) untuk mengukur resiko jatuh
pada klien, berikut ini penilaian resiko jatuh pada Tn. B :
 Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl Tgl Tgl

24/9/19 25/9/19 26/9/19

Riwayat jatuh : Jatuh satu kali atau lebih 25

tidak termasuk dalam kurun waktu 6 bulan
- - -
kecelakaan kerja
atau rekreasional

Status mental Agitasi/konvulsi 15 - - -

Dimensia 15 - - -

Gaya berjalan Terganggu 20 - - -

Lemah 10 - - -

Normal 0 0 0 0

Alat bantu jalan Benda sekitar, kursi, dinding, - - -

30
dll

Kruk, tongkat, tripot, dll 15 - - -

Kondisi medis Diagnose sekunder 15 - - -

Pasien terpasang infus 20 20 20 20

Skor total Skore 20 20 20

Kesimpulan Resiko Resiko Resiko

rendah rendah rendah

Keterangan :

Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Resiko sedang (RS) : 25 – 50

Resiko tinggi (RT): 51 atau lebih

 Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Tn. B didapatkan hasil skore 20
(resiko rendah), diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh pada Tn. B yaitu :

a. Intervensi setiap shift, monitor skoring ulang tiap 2 hari sekali

b. Monitor kondisi umum klien dan tanda vital / 8 jam
c. Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup saat klien tidur

5. Kebutuhan Waktu Perawatan Pasien

Hari/ Tindakan keperawatan yang Jenis tindakan keperawatan

tanggal dilaksanakan Langsung Tidak langsung Kolaborasi

Melakukan operan jaga 15 menit

Orientasi pasien baru 5 menit

Memberikan edukasi
tentang cuci tangan 6
5 menit
langkah dan 5 moment cuci
tangan

5 menit
24/9/2019 Melakukan pemeriksaan
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

klien 10 menit

Melakukan operan jaga

5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Melakukan pengkajian 5 menit

25/9/2019
Memberikan informasi
tentang kondisi pasien, 5 menit

tanda gejala dan proses

 penyakit

Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga

15 menit

Menanyakan keluhan 5 menit

Melakukan pemeriksaan
5 menit
TTV

26/9/2019
Menganjurkan makan
5 menit
sedikit tapi sering

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit
Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Siang 50 menit

2 Malam 50 menit

3 Mala 50 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 1 kali shift siang dan 2 kali shift malam
masing-masing memiliki waktu 50 menit waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan perawatan.

6. Kebutuhan SDM

Jumlah Klasifikasi pasien

Pasien
Minimal

Siang Malam Malam

1 0,14 0,07 0,07

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan

pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

7. Kebutuhan Logistik Pada Pasien

Jumlah pembiayaan

Total Harga
No. Tindakan Logistik Total Biaya
penggunaan Satuan

1. Biaya 1 50.000 50.000

administrasi

2. Akomodasi 3 200.000 600.000

 Umum

3. Akomodasi 1 100.000 100.000

rawat pulih

4 Tingkat 1 33.000 33.000

ketergantungan
ringan

2. Pemberian Spuid 3 ml 8 2.772 22.176

terapi obat
Infus set 1 12.801 12.801
melalui IV line
Amlodipin 3 2.250 6.750

Ampisillin 6 1.150 6.900

sulbactam

CaCO3 4 750 3000

captopril 3 6.550 19.650

Nasal kanul 2 5.000 10.000

Nacl 0,9% 9 12.320 110.880

Hypafik 3 cm 2 2.421 4.842

Alcohol swab 2 1.980 1.980

Handscon 1 2.926 2.926

3. Ruang a. Tempat
Perawatan : Tidur
b. Meja
Kelas 3
c. Kasur
d. Sprei
e. Bantal
f. Sarung
Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
 i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan
+lampu
m. Air
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
4. Visit Dokter dr. 3 120.000 360.000
Spesialis Lestariningsih
(dr SP.PD)

Tindakan medis Asuhan 9 10.000 90.000

dan keperawatan/
Keperawatan
Hari
5.
Injeksi/hari 0 0 0

Memandikan 0 0
pasien/hari

6. Materai 1 6000 6000

Rp
Total Biaya
1.440.905

Total pembiayaan klien selama 3 hari di rawat di ruang Rajawali 6B adalah Rp

1.440.905.

8. Kebutuhan Edukasi dan Evaluasi

Perawat memberikan edukasi kepada Tn. B dan keluarga mengenai kodisi pasien,
tanda gejala, proses penyakit, cara mengatasi sesak nafas yaitu dengan
mengajarkan duduk dengan posisi kedepan sedikit membungkuk dan penggunaan
obat sesak, dan menganjurkan membatasi aktivitas untuk mengurangi kelelahan.
9. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien.
Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga juga ikut dilibatkan
sebab keluarga merupakan bagian dari unit perawatan agar transisi dari ruang
Rajawali 6B ke rumah dapat efektif.
Kriteria pasien dilakukan perencanaan pemulangan (discharge planning) saat
assessment awal. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah :
1) Data Kesehatan
Tn. B dengan CKD, saat pertama pengkajian klien mengeluh sesak nafas
2) Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama menjalani
perawatan di rumah sakit adalah BPJS.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada pasien saat ini
adalah sesak nafas.
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang pasien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
1) Medication (obat)
Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan dibawa pulang
dan dosis obatnya.
2) Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien aman dan
terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan dengan segera, pasien bisa ke tempat pelayanan
terdekat seperti puskesmas.
3) Treatment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang akan
diperoleh pasien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus kontrol
dengan dokter penanggung jawab pasien saat dirumah sakit.
 4) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi pasien untuk
menambah pengetahuan dengan cara mencari informasi ke tenaga medis
terkait kondisi pasien saat ini, meminum obat sesuai resep dokter ketika
sesak nafas dan mengajarkan duduk dengan posisi kedepan sedikit
membungkuk , dan menganjurkan membatasi aktivitas untuk mengurangi
kelelahan.
5) Outpatient referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6) Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi pasien
dianjurkan diit cukup energi dan rendah garam.

d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary).

e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja proses
discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat
untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi selanjutnya
akan dinilai oleh DPJP apakah pasien sudah bisa pulang atau belum.

10. Survei Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 6B dinilai dari hasil
kuisioner yang diberikan kepada pasien dan keluarga. Berikut merupakan hasil
pengkajian tingkat kepuasan pasien dan keluarga menggunakan kuisioner tingkat
kepuasan:
No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum melakukan √

tindakan kepada saya dan saya paham

3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya sebagai √

pasien

4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang perawatan √

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah dalam √

melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar √

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, apabila √

saya membutuhkan (mandi, makan, minum obat, BAB dan
BAK)

11. Perawat merespon dengan cepat saat saya membutuhkan √

bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √

13. Perawat mendampingi saya saat dokter melakukan √

pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √

mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau memantau √

keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau keluarga √

sebelum melakukan tindakan
 Keterangan :

Pasien dan keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 6B.

11. Komunikasi Interpersonal

Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga medis seperti
dokter spesialis, perawat. Komunikasi pasien Tn. B dengan dokter spesialis
dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter menjelaskan kondisi pasien dan
proses terapi yang dijalani, keluarga pasian juga bertanya beberapa hal tentang
kondisi pasien. Komunikasi pasien dan perawat dilakukan setiap hari, saat operan
ataupun saat pasien membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi
kebutuhannya.

12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial

a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial. Komunikasi
yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai dan mudah dimengerti
oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai waktu dan dosis yang diberikan
sudah diatur oleh pihak farmasi. Untuk penanda tangananan discharge
planning pada saat pertama masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/
keluarga. Untuk setiap tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari
pasien
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan

13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian Dalam

Pengelolaan Pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit
b. Pendukung
 Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL pasien
 Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang dirasakan
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien
  Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan SOP yang ada
 Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai dengan
prinsip pemberian obat dengan prinsip 7 benar

c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan klien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada pasien.
Memberikan edukasi tentang penyakit yang di alami, mengajarkan
penggunaan obat sesak bila sesak nafas kambuh dan mengajarkan duduk
dengan posisi kedepan sedikit membungkuk , dan menganjurkan membatasi
aktivitas untuk mengurangi kelelahan.
LAMPIRAN

Hak dan kewajiban pasien

Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Permenkes No. 69
tahun 2014 tentang kewajiban Rumah Sakit dan kewajiban pasien

1. Setiap pasien mempunyai hak :

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
g. Memilih dokter dan kelas perawatansesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter atau Dokter
gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
rumah Sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di rumah sakit
 o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
q. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termaksudkerahasiaan rekam
medis
r. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
s. Memberikan persetujuan atau menolak menjadi bagian dalam suatu penelitian
kesehatan
t. Menggugat dana atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata atau
pidata, dan
u. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2. Pasien dalam menerima pelayanan pada praktek kedokteran, mempunyai kewajiban :

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit dengan penuh tanggungjawab.
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan dan
petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuaikemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah
sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelahmendapatkanpenjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya.
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 TATA TERTIB

Berikut tata tertib pasien, penunggu dan pengunjung rawat inap RSUP Dr. Kariadi Semarang:

a. Pasien, penungggu, pengunjung tidak dibenarkan menggunakan dan/atau membawa

barang berharga (perhiasan), perlengkapan tidur, ember dan barang lainnya yang tidak
masuk dalam almari pasien
b. Jam berkunjung pasien :
1) Pagi pukul: 10.00 - 12.00 WIB
2) Sore pukul: 17.00 – 19.00 WIB
c. Pengunjung diminta menunggu di Fasilitas Umum (Fasum) sampai dengan jam
berkunjung di buka.
d. Pasien yang ditunggu hanya pasien yang kritis/gawat atau sehabis operasi.
e. Tidak diperkenankan memberi makanan dari luar kepada pasien tanpa seijin perawat
rumah sakit
f. Penunggu pasien diharuskan menggunakan kartu tunggu pasien.
g. Pasien/penunggu dilarang membawa barang milik rumah sakit.
h. Usia dibawah 14 tahun tidak diperkenankan masuk ke ruang perawatan.
i. Penunggu dan pengunjung dilarang membawa pasien pulang tanpa seizin dari pihak
rumah sakit.
j. Pengunjung masuk ruang perawatan secara bergantian maksimal 2 orang,
k. Pengunjung tidak diperbolehkan duduk atau tiduran di tempat tidur pasien.
l. Penunggu dan pengunjung agar selalu menjaga ketenangan, kebersihan, ketertiban dan
keamanan di ruang perawatan pasien.
m. Pada saat dilakukan pemeriksaan, tindakan dokter atau kebersihan ruangan diharapkan
penunggu berada di luar ruangan perawatan pasien.
n. Pasien, penunggu dan pengunjung dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.