 Untuk memperoleh SIA, Apoteker harus mengajukan permohonan kepada PTSP DKI Jakarta.

Berkas yang perlu dibawa sebagai berikut.

1 Surat Permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan

dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor
3 Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
i. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
ii. Kementrian Koperasi, jika Koperasi
iii. Pengadilan Negeri, jika CV
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan
c. NPWP Badan Hukum
4 Jika dikuasakan
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
b. KTP orang yang diberi kuasa
5 Fotokopi Izin Gangguan (ITU UUG atau HO).
6 Fotokopi Dokumen Lingkungan
7 Izin Praktik Apoteker (SIPA) penanggung jawab
8 Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai Rp 6.000
a. Bahwa APA tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan tidak bekerja pd bidang
farmasi lain
b. Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan OKT Tertentu tanpa resep dokter
c. Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika/psikotropika
9 Akta notaris perjanjian kerjasama APA dan Pemilik Sarana Apotek (PSA)
10 Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
11 Proposal teknis yang dilengkapi dengan
a. Peta lokasi dan denah bangunan
b. Struktur organisasi dan tata kerja atau tata laksana (dalam bentuk organogram)
c. Daftar ketenagaan berdasarkan Pendidikan
d. Rencana jadwal buka apotek
e. Daftar peralatan peracikan obat
f. Daftar buku wajib peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
12 Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah/bangunan
b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik
tanah/bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah/bangunanya
digunakan
c. Fotokopi KTP pemilik tanah atau bangunan
13 Checklist Persyaratan dapat diunduh di situs PTSP DKI Jakarta
 Paling lama dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak menerima permohonan dan dinyatakan telah
memenuhi kelengkapan dokumen administratif, Pemerintah Daerah menugaskan tim pemeriksa
untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan Apotek.
 Tim pemeriksa harus melibatkan unsur dinas kesehatan yang terdiri atas:
a. tenaga kefarmasian; dan
b. tenaga lainnya yang menangani bidang sarana dan prasarana.
 Paling lama dalam waktu 6 (enam) hari kerja sejak tim pemeriksa ditugaskan, tim pemeriksa
harus melaporkan hasil pemeriksaan setempat yang dilengkapi Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
kepada Pemerintah Daerah.
 Paling lama dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja sejak Pemerintah Daerah menerima laporan
dan dinyatakan memenuhi persyaratan, Pemerintah Daerah menerbitkan SIA dengan tembusan
 kepada Direktur Jenderal, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Balai POM, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Organisasi Profesi.
 Seluruh prosedur tersebut tidak dipungut biaya

(Sumber, Permenkes No.9 Tahun 2017 dan https://pelayanan.jakarta.go.id/site/detailperizinan/689)

Form yang perlu ditandatangani oleh apoteker

1 Surat Permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan

2 Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai Rp 6.000
a. Bahwa APA tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan tidak bekerja pd bidang
farmasi lain
b. Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan OKT Tertentu tanpa resep dokter
c. Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika/psikotropika
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Seksi Satlak PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kecamatan .....
Keabsahan Dokumen atas Izin Apotek Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Apotek.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Apotek seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Apotek ini adalah Benar
dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)