SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ....................................................................................
Bangsa/Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah AHLI WARIS yang syah dengan
hubungan keluarga ANAK KANDUNG dari :

Nama Lengkap : ....................................................................................

NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ....................................................................................
Bangsa/Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Keperluan : ............................................................................................................................

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................................................
AHLI WARIS

......................................................
SAKSI :
1. ........................... (.............................)

2. ........................... (.............................)

Diketahui
Kepala Desa

..............................................................