Nama : Indira Selly Etikowati/ K-29 RSBK/ 2017-164

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. HS Tanggal Periksa : 5 Agustus 2018 pukul 16.30
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Dsn Sukosari, Blitar
Usia : 51 tahun Pekerjaan : BuruhTani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. HS/ 51 tahun/Laki-  Tn. S/ 51 tahun PPOK PPOK -  IVFD RL 20 - Keluhan pasien  Menjelaskan
laki  Dyspnea Eksaserbasi Eksaserbasi Akut - TTV tentang
Akut Tipe II tpm
 Batuk produktif Tipe II (sedang) -Volume dan diagnosis
(sedang)
Anamnesis  Demam (+)  O2 1-2 lpm purulensi sputum penyakit
 -Foto rontgen pasien, faktor
 KU: Sesak RPSos : dengan nasal (monitor respon
Merokok (+), predisposisi
 RPS: Sesak sejak 5 hari paparan kanul obat) serta faktor
insektisida resiko penyakit
yll, sesak makin lama  Inj Cefotaxim pasien,
 Pmx fisik :
makin berat, sesak makin RR : 32x/menit 3x1 perkembangan
Auskultasi : dan komplikasi
berat, sesak bertambah  Inj Norsec yang biasa
wheezing (+/+)
apabila dibuat jalan serta  Pmx Penunjang 2x1 terjadi serta
: Foto thorax prognosis
tidak berkurang jika  Inj Ketorolac penyakit
PA --- tampak
dibuat istirahat, nyeri peningkatan 3x1  Menjelaskan
corakan mengenai
dada (+), nyeri di seluruh  Nebulizer terapi yang
bronkovaskuler
dada, nyeri skala 4, pada kedua (Pulmicort akan diberikan
lapang paru pada pasien
nyeri makin berat apabila dan Ventolin)
dibuat menarik nafas 3x1
batuk (+), batuk sejak 5  PO : Codein
hari yll, batuk berdahak, 20 mg 3x1
batuk terus menerus,
warna dahak kuning cair,
 demam (+), demam
bersamaan dengan batuk,
demam naik turun, naik
turunnya tidak menentu,
keringat malam hari (-)
 RPD: HT (-), DM (-), R
Penyakit Jantung (-),
Asma (-), R Batuk Lama
(-)
 RPK: -
 R Alergi : Obat (-),
Makanan (-)
 R Pengobatan : Post
opname (1/8-4/8 2018 di
RS Al Itihad, Blitar)
dengan chest pain ---
procor plus, sukralfat,
dan lexacrol
 RPSos: merokok (+)
sejak SMA (sehari bisa 1
pack), sehari-hari bekerja
sebagai buruh tani dan
setiap menyemprot
insektisida tidak pakek
masker, BAB/BAK
 (dbn), nafsu makan
menurun
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU: Lemah
 TTV :
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi: 76x/menit
 RR: 32x/menit
 Sa02 : 92%
 Suhu: 38,6 ºC
Head-to-Toe
 Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-

 Thorax :

Inspeksi : pergerakan
dinding dada simetris

Palpasi : ekspansi
dinding dada simetris

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : ves/ves
(+/+), wh (+/+), rh (-/-)

 Cor :

Inspeksi : pulsasi iktus

 cordis (-), JVP (dbn)

Palpasi : iktus tidak kuat

angkat

Perkusi : batas jantung

(dbn)

Auskultasi : S1/S2
tunggal

 Abdomen

Inspeksi : soefl (+), datar

Palpasi : nyeri tekan

- - -

- - -

- - -

Hepar/Lien : dbn

Perkusi : timpani
Auskultasi : BU
(20x/menit)

 Ekstremitas :

Akral hangat : + /+

+/+

 Edema : -/-
-/-
 CRT : < 2 dtk

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

- RBC : 4,02 x 106/ul

- Hb : 12 g/dl

- HCT : 36,6 %

- MCV : 91 fl

- MCH : 29,9 pg

- MCHC : 32,8 %

- PLT : 481 x 103/ul

- WBC : 20,9 X 103/ul

- Neu : 71,5 %

- Lym : 23,2 %

- Mon : 10,8 %

- Eos : 3,5%

- Bas : 1,4 %

- LED : 98/jam

- SGOT : 12

- SGPT : 24

Foto Thorax PA :
Tampak peningkatan
corakan bronkovaskuler di
kedua lapang paru
EKG :
Irama sinus dengan HR
77