SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN AGUSTUS 2019
329/CM/RSCA/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rickiko

Nomor Pegawai : 004200818
Jabatan : Direktur Rs. Citra Arafiq
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan peserta JKN

dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara.

Kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum

yang berlaku.

Dengan demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 30 September 2019

Yang bertanda tangan

Materai 6000

(dr. Rickiko)

RS Citra Arafiq
Jl. Perindustrian Raya No. 53
Baktijaya, Sukmajaya, Depok 16426
+622187708400
+622122821911
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT CITRA
ARAFIQ
Nomor : 330/TPK/RSCA/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agustiane Mawarni Ali
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RS Citra Arafiq

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan Agustus tahun 2019 yang
diajukan ke BPJS kesehatan Cabang Depok telah mendapat pemeriksaan dari TIM pencegahan
kecurangan (fraud) RS Citra Arafiq yang dibentuk berdasarkan SK Nomor : 006/SK-DIR-
VIII/2019
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan. Maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfifrmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan /tekanan dari
pihak manapun.

Depok, 30 September 2019

Ketua Tim
Pencegahan Kecurangan RS Citra Arafiq

(dr. Agustiane Mawarni Ali)

RS Citra Arafiq
Jl. Perindustrian Raya No. 53
Baktijaya, Sukmajaya, Depok 16426
+622187708400
+622122821911
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor : 331/BABPJS/RSCA/IX/2019

Pada hari ini Senin, 30 September 2019 Rumah Sakit Citra Arafiq mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok untuk klaim bulan pelayanan Agustus 2019
dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Pelayanan Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Kasus Kasus

Rawat Jalan Mengikuti

1.453 Rp. 440.063.451 1.453 Rp. 312.326.700 Tarif INA-
CBG
Mengikuti
Rawat Inap 599 Rp. 4.010.854.317 599 Rp. 2.496.361.800 Tarif INA-
CBG
Mengikuti
Jumlah 2.052 Rp. 4.450.917.768 2.052 Rp. 2.808.688.500 Tarif INA-
CBG

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Depok sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Depok, 30 September 2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, RS CITRA ARAFIQ MEDIKA

(...........................) (dr. Rickiko)

NPP : ...... NIP : 004200818

RS Citra Arafiq
Jl. Perindustrian Raya No. 53
Baktijaya, Sukmajaya, Depok 16426
+622187708400
+622122821911
 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM
Nomor : 332/KBPJS/RSCA/IX/2019

Berikut kami ajukan berkas klaim peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan Agustus 2019, Yaitu
sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
Mengikuti
Rawat Jalan 1.453 Rp. 440.063.451 1.453 Rp. 312.326.700 Tarif INA-
CBG
Mengikuti
Rawat Inap 599 Rp. 4.010.854.317 599 Rp. 2.496.361.800 Tarif INA-
CBG
Mengikuti
Jumlah 2.052 Rp. 4.450.917.768 2.052 Rp. 2.808.688.500 Tarif INA-
CBG

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi oleh BPJS kesehatan KC Kota
Depok sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Depok, 30 September 2019

Yang Mengajukan Berkas,
Direktur
RS Citra Arafiq,

( dr. Rickiko )

RS Citra Arafiq
Jl. Perindustrian Raya No. 53
Baktijaya, Sukmajaya, Depok 16426
+622187708400
+622122821911