Penilaian Reaktivitas Vasomotor Serebral di Internal

Oklusi Arteri Karotis Menggunakan Transcranial Doppler

Sonography dan MRI Fungsional
Roman Herzig, MD, PhD, Petr Hlustˇ ´ık, MD, MSc, PhD, David Skoloudˇ´ık, MD, Daniel Saˇ nˇak, MD,´
Ivanka Vlachova, MD, Miroslav He´rman, MD, PhD, Petr Kaˇnovskˇy, MD, PhD´
From the Stroke Center, Departments of Neurology (RH, PH, DS, Dˇ S, IV, PK); and Radiology (MH), Faculty of Medicine and Dentistry, Palackˇ y University and University´
Hospital, Olomouc, Czech Republic.

ABSTRAK Acceptance: Penerimaan: Diterima 27

November 2006, dan dalam bentuk
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN revisi 10 Mei 2007. Diterima untuk
Beberapa metode sedang digunakan untuk menilai reaktivitas vasomotor serebral (CVR), publikasi 5 Juni 2007.
termasuk sonografi transkranial Doppler (TCD) dan pencitraan resonansi magnetik fungsional
(fMRI) yang bergantung pada tingkat oksigenasi darah. Tujuannya adalah untuk menilai korelasi Korespondensi: Alamat
TCD dan fMRI dalam penilaian CVR. korespondensi dengan Roman
METODE Herzig, MD, PhD, Stroke Center,
Departemen Neurologi, Rumah Sakit
Kelompok studi terdiri dari 28 pasien (24 laki-laki, 4 perempuan; berusia 30-82 tahun, rata-rata
Universitas, I. P. Pavlova 6, CZ-775 20
63,1 ± 10,0 tahun), menunjukkan 29 arteri karotis internal yang tersumbat. Pemeriksaan TCD,
Olomouc, Republik Ceko. E-mail:
termasuk tes penahan napas / hiperventilasi (BH / HV) dan indeks penahan napas (BHI), dan
herzig.roman@seznam.cz.
pemeriksaan fMRI digunakan untuk penilaian CVR. fMRI menggunakan tugas motorik bimanual
dalam paradigma blok dan paradigma yang terkait dengan peristiwa. Cohen's κ diterapkan ketika Benturan Kepentingan: Tidak ada
secara statistik menilai korelasi metode. konflik kepentingan yang terkait
HASIL dengan naskah ini, finansial atau
Korelasi berikut ditemukan — antara BH / HV dan BHI 58,6%, κ = 0,205; BH / HV dan fMRI 65,5%, lainnya. Naskah telah dibaca dan
κ = .322; BHI dan fMRI 58,6%, κ = .151; TCD (hasil yang konsisten dari tes BH / HV dan BHI) dan disetujui oleh semua penulis.
fMRI 70,6%, κ = 0,414.
KESIMPULAN J Neuroimaging 2008;18:38-45.
DOI: 10.1111/j.1552-6569.2007.00168.x
Dalam evaluasi CVR, hanya ada korelasi minimal antara tes TCD tertentu (baik BH / HV dan BHI),
dan pemeriksaan fMRI. Namun, ada korelasi moderat antara TCD dan fMRI dalam hal kesesuaian
dari kedua tes TCD.Keywords: Carotid occlusion, cerebral vasomotor reactivity, transcranial Doppler
sonography, functional magnetic resonance imaging, motor cortex.

Pengantar menunjukkan perlunya protokol menggunakan rangsangan

Beberapa metode saat ini digunakan untuk menilai reaktivitas
vasomotor serebral (CVR), menguji respons (vasodilatasi,
vasokonstriksi, perubahan ekstraksi oksigen) ke berbagai
rangsangan (perubahan pCO2, penerapan vasodilator, stimulus
motor). Positron emission tomography (PET) dengan penilaian
fraksi ekstraksi oksigen (OEF) menggunakan inhalasi gas berlabel
15O dianggap sebagai "standar emas" pemeriksaan CVR. Metode
lain seperti computed tomography (CT) dengan administrasi
133Xe1,perfusion CT2 photon computed tomography (SPECT),
menggunakan pelacak 99mTc-HMPAO, dan spektroskopi
inframerah-dekat (NIRS) juga digunakan untuk menilai CVR,
memberikan hanya informasi tidak langsung dan semiquantitatif
tentang vasoreaktivitas otak.3 Namun, sebagian besar pemeriksaan
ini membawa beban radiasi dan tidak cocok untuk studi
longitudinal dan PET tidak tersedia secara luas.
Pencitraan hemodinamik noninvasif dapat dilakukan juga
menggunakan transkranial Doppler sonography (TCD) dan
fungsional magnetic resonance imaging (fMRI). Misalnya,
Kleinschmidt et al. menggunakan kombinasi TCD dan fMRI untuk
mempelajari respon vasodilatory terhadap acetazolamide (ACT)
dalam irisan MRI tunggal melalui korteks motorik dan melaporkan
kesepakatan data TCD dan fMRI; Namun, kelompok pasien terlalu
kecil untuk memungkinkan analisis statistik4. Selain itu, ACT
untuk aplikasi intravena tidak tersedia secara universal. Kendala ini
vasodilatory yang berbeda yang saling berkorelasi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai korelasi TCD dan
fMRI, dua metode pemeriksaan noninvasif menggunakan
rangsangan yang berbeda, dalam penilaian CVR.
Pasien dan Metode
Pasien
Kelompok studi terdiri dari 28 pasien (24 laki-laki, 4 perempuan;
berusia 30-82 tahun, rata-rata 63,1 ± 10,0 tahun), datang dengan 29
oklusi arteri karotis interna (ICA). Hanya pasien yang dapat bekerja
sama selama pemeriksaan yang dilakukan, misalnya, dengan
pendengaran dan penglihatan normal (dikoreksi) dan tidak
menderita afasia utama, motorik atau defisit kognitif lainnya, dan
yang setuju dengan partisipasi mereka dalam penelitian
dimasukkan. Para pasien direkrut di Laboratorium Neurosonologis,
Departemen Neurologi, Rumah Sakit Universitas, Olomouc,
Republik Ceko, antara Juni 2003 dan Februari 2006.
Transcranial Doppler Sonography
Pemeriksaan TCD dilakukan dengan menggunakan mesin
ultrasonik Agilent SONOS 4500 (Agilent Technologies, Andover,
MA) dengan probe transkranial 2 MHz. Agen Echocontrast
OptisonTM (Amersham Health AS, Oslo, Norwegia) diaplikasikan

38
Copyright ◦ 2008 by the American Society of Neuroimaging
C
secara intravena untuk peningkatan sinyal pada 14 (50,0%) pasien
dengan penetrasi yang tidak cukup dari jendela tulang temporal.
Selama pemeriksaan TCD, subjek ditempatkan dalam
posisi terlentang yang nyaman di ruangan yang tenang dengan suhu
standar, tanpa stimulasi visual atau pendengaran. Kecepatan aliran
darah diukur di kedua arteri serebral tengah (MCA) melalui jendela
temporal saat istirahat (normocapnia). Untuk menilai CVR,
kecepatan aliran darah di MCA ipsilateral ke ICA yang tersumbat
diukur juga selama hiper dan hipokapnia (tes menahan nafas /
hiperventilasi, BH / HV), dan selama hiperkapnia saja (tes apnea
— dengan perhitungan indeks penahan nafas, BHI) .5-9 Untuk tes
pertama (BH / HV), penahan napas pendek (10 detik) diikuti oleh
hiperventilasi sedang (40 detik). Penurunan kecepatan aliran darah
rata-rata setidaknya 15% dari awal dianggap normal dalam tes BH
/ HV. 10,11 Untuk BHI, menahan nafas untuk waktu yang paling
lama mungkin digunakan. BHI dihitung sebagai peningkatan relatif
dalam kecepatan aliran darah rata-rata selama memegang nafas
dibagi selama masa satu detik. Nilai 1,2 ± 0,6 dianggap normal.10
Reaksi paradoksik dengan kecepatan rata-rata peningkatan BH /
HV dan penurunan uji BHI dianggap patologis. Tes apnea
dilakukan 10 menit setelah tes BH / HV.
Pemeriksaan TCD pada pasien bergejala dilakukan setidaknya 3
bulan setelah stroke iskemik terakhir / serangan iskemik transien
(IS / TIA).
MRI Fungsional
Tugas dan Praktek
Sebelum sesi pencitraan otak fungsional, subjek dilatih di
laboratorium dalam tugas aktif yang akan dilakukan dalam
pemindai, yaitu, oposisi jari-ke-jempol berurutan bimanual dengan
laju sekitar 1 gerakan per detik. Mereka diperintahkan untuk
menggerakkan jari-jari kedua tangan secara bersamaan selama
periode aktif dan tetap beristirahat di antaranya. Mereka yang tidak
dapat melakukan gerakan jari ini karena paresis tangan, alih-alih
berlatih mengepalkan tangan secara bimanual.
Akuisisi Data fMRI
Data pencitraan resonansi magnetik diperoleh pada pemindai 1,5
Tesla Siemens (Avanto dan Symphony, Siemens, Erlangen,
Germany) dengan gelung kepala standar. Bagian pertama dari
protokol pencitraan MR menutupi seluruh otak dengan 30 irisan
aksial setebal 5 mm, termasuk gambar anatomis T1 untuk
memberikan overlay langsung dengan data fungsional, gambar
pemulihan inversi cairan (FLAIR) untuk memvisualisasikan lesi
otak, fungsional Gambar T2 weight -berat, tingkat oksigenasi
darah-tergantung (BOLD) selama kinerja tugas dan istirahat, dan
pemindaian anatomi 3D resolusi tinggi (MPRAGE). Gambar
BOLD seluruh otak diperoleh dengan gradien EPI, TR / TE =
2500/50 ms, FOV 220 mm, untuk memberikan resolusi 3,4 × 3,4 ×
5 mm. Sebanyak 144 gambar diperoleh setiap menjalankan
fungsional (durasi 6:00 menit). Bagian kedua dari protokol
menggunakan 6 irisan aksial, tebal 6 mm + celah 1,5 mm, untuk
menutupi verteks, termasuk area tangan korteks motor primer (M1)
di kedua belahan otak, dan termasuk gambar struktur T1-weighted
dan gambar BOLD selama tugas dan istirahat. Set kedua gambar
BOLD menggunakan TR = 500 msec untuk pengambilan sampel
yang lebih cepat dari respon hemodinamik selama percobaan uji
coba tunggal (lihat di bawah) dan termasuk 720 set gambar per
setiap 6 menit berjalan. Kepala subjek diimobilisasi dengan bantal
untuk memastikan kenyamanan maksimal dan meminimalkan
gerakan kepala. Selama bagian struktural dari sesi pencitraan,
subjek berbaring di pemindai MR dan beristirahat. Selama akuisisi
data fMRI, subjek mengikuti instruksi pendengaran yang
mengumumkan awal setiap periode aktif dan istirahat, yang
disediakan dalam headphone MRcompatible. Desain blok
menggunakan blok aktif (gerakan) 15 detik bergantian dengan 15
detik blok istirahat berfungsi sebagai keadaan kontrol. Desain uji
coba tunggal digunakan untuk memetakan respons hemodinamik
yang ditimbulkan terhadap periode pergerakan singkat (4 detik),
yang berganti-ganti dengan periode baseline (istirahat) yang
panjang (26 detik). Paradigma blok dan percobaan tunggal diulang
dua kali, dengan total 4 kali atau 24 menit. Desain blok digunakan
untuk sensitivitas yang diketahui lebih besar untuk mendeteksi
keberadaan respon hemodinamik regional yang signifikan,
walaupun terganggu, sedangkan desain yang terkait dengan
kejadian memberikan perkiraan bentuk dan ukuran respon
hemodinamik seperti yang dilaporkan sebelumnya. 12
Analisis Data fMRI
Data MRI diproses menggunakan paket perangkat lunak gratis
AFNI13 dan FSL.14 Langkah-langkah analisis termasuk: Koreksi
gerak 3D (dalam AFNI dan / atau dengan postprocessing bawaan
dari data gambar BOLD) dan pemodelan statistik data
menggunakan model linear umum. Model termasuk satu regresi
gelombang kuadrat untuk tugas dan istirahat aktif, berasal dari
paradigma dan berbelit-belit dengan model respon hemodinamik,
fit garis polinomial, dan 6 perkiraan gerakan kepala (3 rotasi + 3
terjemahan). Voxel yang aktif secara signifikan dipilih
menggunakan ambang statistik (nilai-F atau skor-z) dan juga
ambangkontiguitas15 untuk mencapai lubang otak <<0,05. Aktivasi
otak dievaluasi pada daerah yang secara anatomis menarik untuk
korteks motorik primer kiri dan kanan.12,16-18 Ukuran regional
termasuk volume total aktivasi per wilayah dan, untuk paradigma
yang terkait dengan kejadian, parameter respon hemodinamik
regional. Respon hemodinamik yang ditimbulkan regional dihitung
sebagai respons rata-rata dari semua voxel yang aktif secara
signifikan di wilayah tersebut, dinyatakan sebagai persen
perubahan sinyal dan dievaluasi menggunakan parameter berikut:
besarnya, waktu puncak12 dan lebar penuh pada setengah
maksimum/ full width at half-maximum (FWHM) . Lebar penuh
pada setengah-maksimum digunakan untuk melindungi terhadap
asimetri dalam bentuk respons hemodinamik, mungkin menggeser
waktu ke puncak. Parameter yang diperkirakan dibandingkan
antara korteks motorik kiri dan kanan; ini meminimalkan efek
ambang batas statistik pada ukuran absolut dari respons
hemodinamik.
Gangguan unilateral (yaitu, penurunan besarnya, perpanjangan
waktu-ke-puncak dan perluasan FWHM) di setidaknya dua
parameter ini dalam korteks motor ipsilateral ke sisi oklusi arteri
karotis, menyebabkan perbedaan kiri-kanan yang signifikan (
besarnya:> 15%, waktu-ke-puncak:> 2,5 detik, FWHM:> 10%)
ditafsirkan sebagai bukti gangguan hemodinamik kortikal.
Penurunan besarnya respons hemodinamik lebih dari 25% terhadap
sisi paten dianggap patologis, bahkan ketika parameter yang tersisa
tidak berbeda secara signifikan antara sisi.
Margin dari magnitudo dan normalitas time-to-peak (ab)
didasarkan pada karakteristik kontrol dan kelompok pasien yang
dilaporkan oleh Carusone et al.12 Secara khusus, perbedaan normal
kelompok kiri-kanan dalam amplitudo adalah 11%, dan pasien
mereka semua melebihi perbedaan ini (penurunan pada sisi yang
terkena berkisar antara 18 dan 35%, berarti 26%). Untuk perbedaan
waktu puncak hemirperik, yang nol dalam normals, kami
menggunakan rata-rata kelompok pasien (2,67 detik) sebagai nilai
penuntun kami dan menetapkan ambang normal di bawahnya. Cut-
Herzig et al: TCD and fMRI in CVR Assessment 39
off 10% untuk FWHM ditetapkan untuk menekan ketidakpastian Hasil penilaian CVR menggunakan tes TCD tertentu (BH / HV dan
yang dihasilkan dari interval sampling temporal (0,5 detik) di atas BHI) dan parameter fMRI disajikan dalam Tabel 1A tambahan
lebar respon. web-saja.
Untuk visualisasi, respons hemodinamik diplot bersama-sama
dengan model empiris dari respons hemodinamik. Dalam kasus
oklusi arteri karotis bilateral, besarnya respons hemodinamik
dibandingkan dengan model empiris serta antara korteks motorik
kiri dan kanan. Jika tidak ada area aktivasi signifikan dalam korteks
motorik primer pada sisi yang tersumbat, respons hemodinamik
juga dianggap patologis.

Analisis Statistik
Cohen's κ menerapkan secara statistik untuk menilai korelasi dari
metode tertentu yang digunakan untuk penilaian CVR. Semua 28
pasien (dengan temuan patologis dan fisiologis) dimasukkan ke
dalam analisis statistik. Perangkat lunak SPSS versi 10.1. (SPSS
Inc., Chicago, IL) digunakan untuk tujuan ini.

Persetujuan Komite Etik

Gambar1. Respon hemodinamik terkait kejadian regional pada
Seluruh studi dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki tahun
pasien dengan oklusi arteri karotis interna kanan dan gangguan
1975 (sebagaimana direvisi pada tahun 1983) dan disetujui oleh
hemodinamik minimal. Perubahan relatif (persen) sinyal BOLD
komite etika lokal di rumah sakit kami. Informed consent diperoleh MRI dari waktu ke waktu ditunjukkan untuk korteks motor primer
dari setiap pasien. kanan dan kiri (M1). Garis solid: model empiris respons
hemodinamik, garis putus-putus: korteks motor primer kanan, garis
putus-putus: korteks motor primer kiri. Korteks motorik kanan,
Hasil oklusi ipsilateral ke karotis, hanya memanifestasikan gangguan
Dua puluh sembilan ICA tersumbat ditemukan dalam set 28 subyek minimal dalam amplitudo, waktu ke puncak, dan bentuk respon
penelitian sebagai satu pasien dengan oklusi ICA bilateral. Dua hemodinamik.
puluh (69,0%) pasien memiliki riwayat IS / TIA di wilayah arteri
ipsilateral. Pada saat penilaian CVR, 5 dari 20 pasien ini tidak
memiliki defisit neurologis dan 15 mengalami defisit neurologis
ringan (nilai NIHSS 1-6, berarti 3,0 ± 1,4). Pada gambar MR
morfologis, infark serebral ipsilateral asimptomatik terdeteksi pada
dua (7,1%) lebih banyak pasien. Semua infark serebral ditemukan
dalam distribusi teritorial arteri.
Dalam data fMRI, 13 (46,4%) dari 28 pasien menunjukkan pola
normal aktivasi bilateral M1 tanpa diucapkan asimetri dan respon
hemodinamik yang ditimbulkan bilateral menyerupai model
empiris, misalnya, lihat Gambar 1 (pasien 4). Respon BOLD hilang
pada 6 (21,4%) dari 28 pasien, setiap kali hanya di belahan
ipsilateral ke oklusi ICA.
Di seluruh pasien, gangguan hemodinamik kortikal, sekali lagi
ipsilateral, dimanifestasikan sebagai berkurangnya tingkat korteks
aktif, besarnya lebih kecil dan bentuk yang lebih luas dari respon
hemodinamik (peningkatan FWHM) dan penundaan hemodinamik
Gambar2. Respons hemodinamik terkait kejadian regional pada
yang lebih lama (waktu ke puncak) bila dibandingkan dengan sisi
pasien dengan oklusi arteri karotis interna kiri dan gangguan
normal. Pada beberapa pasien, semua parameter ini dipengaruhi hemodinamik luas. Perubahan relatif (persen) dari sinyal BOLD
pada tingkat yang sama dan semua dianggap abnormal oleh kriteria MR dari waktu ke waktu ditunjukkan untuk korteks motor primer
ad-hoc kami yang dijelaskan di atas-lihat Gambar 2, menampilkan kanan dan kiri (M1). Garis solid: model empiris respons
hasil dari satu pasien tersebut (P21). Perhatikan juga "dip awal" hemodinamik, garis putus-putus: korteks motor primer kanan, garis
yang diucapkan dan tertunda, yaitu, respons BOLD negatif awal putus-putus: korteks motor primer kiri. Korteks motorik kiri, oklusi
sebelum puncak positif utama di M1 kiri. ipsilateral ke karotis, menunjukkan amplitudo yang menurun, onset
Dua (7,1%) pasien (P22, P20) menunjukkan penurunan yang tertunda, waktu yang lama untuk mencapai puncak, dan
unilateral yang ditandai dari besarnya respons yang ditimbulkan bentuk respons hemodinamik yang lebih luas, serta "dip awal" yang
tetapi tidak ada perbedaan sisi-ke-sisi pada parameter lain, yang lebih jelas dan tertunda.
juga dianggap patologis sebagaimana dijelaskan dalam Metode.
Data hemodinamiknya disajikan pada Gambar 3.
Interpretasi perbedaan kiri-kanan rumit pada pasien (P13) Tabel 1 menunjukkan perbandingan ringkasan hasil penilaian
dengan oklusi ICA bilateral. Pada pasien ini, respons hemodinamik CVR menggunakan tes TCD tertentu dan parameter fMRI.
kortikal motorik menurun dan meluas secara bilateral Konkordansi yang baik (70,6%) ditemukan antara hasil TCD
dibandingkan dengan model hemodinamik empiris (Gambar 4).
40 Journal of Neuroimaging Vol 18 No 1 January 2008
(dalam kasus hasil yang konsisten baik tes BH / HV dan BHI) dan
pemeriksaan fMRI.
Korelasi antara pemeriksaan TCD dan fMRI, termasuk Cohen's
κ, ditunjukkan pada Tabel 2.

Diskusi
Tidak diketahui apakah fMRI dapat menggantikan PET dalam
melengkapi pengujian CVR dengan TCD. Sonografi Doppler
transkranial telah banyak digunakan dalam menilai CVR dengan
memberikan informasi mengenai autoregulasi otak dan sirkulasi
kolateral. CVR didefinisikan sebagai pergeseran antara aliran darah
otak (CBF) atau kecepatan darah otak sebelum dan sesudah
pemberian tes stimulus vasodilatory yang poten, seperti tes apnea
(respon dilatasi CBF terhadap hiperkapnia). Manuver penahan
nafas ini memungkinkan penilaian CVR dengan cara menghitung
BHI.10,19 Tes apnea dapat diganti dengan menghirup 5–8% CO2.10
Pemberian ACT intravena juga dapat digunakan sebagai stimulus
vasodilatory untuk penilaian TCD CVR. 10 Masalah teknis utama
adalah tidak adanya protokol pemeriksaan standar baik untuk
inhalasi CO2 dan untuk administrasi ACT (dalam kasus terakhir,
rute pemberian menggunakan injeksi intravena atau infus, dosis
total tergantung / tidak tergantung pada berat badan dan Interval
pemantauan tidak stabil) .20,21Tes BH / HV adalah tes gabungan
untuk penilaian CVR selama hiperandemi hipokapnia.5-11,22
Penilaian CVR dengan menggabungkan TCD dan tes vasodilatory
provokatif memungkinkan status hemodinamik intrakranial
dievaluasi pada pasien dengan oklusi karotis. Hal ini dimaksudkan
untuk memprediksi terjadinya peristiwa otak iskemik di masa
depan, untuk membandingkan hemodinamik intrakranial dan
Gambar 3. Respon hemodinamik terkait kejadian regional pada dua
autoregulasi sebelum dan sesudah bypass ekstra-intrakranial, untuk
pasien (panel A dan B) dengan oklusi arteri karotis interna
mengukur sirkulasi kolateral di berbagai bagian lingkaran Willis,
unilateral dan penurunan selektif dari besarnya respons. (A) Oklusi
dan juga untuk memprediksi demensia setelah stroke.8,19,23-25
sisi kanan bermanifestasi dengan penurunan besarnya ipsilateral
dan perluasan respon hemodinamik bilateral. (B) Oklusi sisi kiri
disertai dengan penurunan respons hemodinamik ipsilateral;
bentuknya lebih luas dan waktu-ke-puncaknya diperpanjang secara
bilateral. Notasi seperti pada Gambar 1.

Pencitraan hemodinamik noninvasif alternatif dapat dilakukan

dengan fMRI, metode yang lebih baru-baru ini memanfaatkan
sebagian besar kontras BOLD. BOLD fMRI dapat diselesaikan
dengan pemindai 1,5 Tesla khas, tersedia di semua rumah sakit
regional dan universitas. MRI fungsional memungkinkan resolusi
spasial yang lebih tinggi daripada PET dan juga memungkinkan
studi longitudinal tanpa beban radiasi kumulatif. Studi MRI
fungsional pada penyakit serebrovaskular biasanya memetakan
area yang diaktifkan gerakan pada pasien stroke yang memulihkan
fungsi motorik dengan membandingkannya dengan pola aktivasi
motorik pada kontrol sehat. Studi-studi ini mereplikasi dan
memperluas temuan PET dengan menunjukkan perbedaan antara
pasien dan kontrol di berbagai area otak termasuk kortikal,
subkortikal 16-18,26-31, dan daerah serebelar. MRI fungsional lebih
lanjut telah digunakan untuk mendeteksi dampak hemodinamik
kortikal lebih besar. penyakit pembuluh darah, seperti stenosis
karotis asimptomatik.12 Penelitian ini melaporkan perlambatan dan
berkurangnya respons hemodinamik kortikal pada pasien

Herzig et al: TCD and fMRI in CVR Assessment 41

 Table 2.Korelasi antara pemeriksaan TCD and fMRI
Perjanjian
Cohen’s κ metode
Metode (95% CI) (95% CI)

BH/HVvs.BHI .205 (
BH/HVvs.fMRI.322 (

BHI vs. fMRI .151 (

TCD vs. fMRI .414 (

BH/HV = breath-holding/hyperventilation test; BHI = breath-

Fig 4. Regional event-related hemodynamic responses in a patient
with bilateral ICA occlusion. All hemodynamic parameters are
impaired bilaterally, with no left-right difference. Notation as in Figure
1.
holding index; fMRI = functional magnetic resonance imaging;
TCD = transcranial Doppler (consistent result of both BH/HV and
BHI test).

Tugas fMRI kami adalah oposisi jari-tothumb berurutan

hemisfer ipsilateral hingga stenosis karotis. Teknik yang sama juga
bimanual (pada pasien tanpa kelemahan tangan / jari) atau
baru-baru ini digunakan untuk menilai CVR pada pasien yang
mengepalkan tangan bimanual (pada pasien dengan paresis
menderita oklusi arteri karotis umum unilateral dan dengan paten
tangan). Kami percaya ini tidak secara signifikan mengacaukan
arteri karotis eksternal dan ICA. 32
hasil, karena dua alasan. Pertama, dalam kedua kasus, kami
Sejauh ini, hanya beberapa penelitian yang dilakukan untuk membandingkan aktivasi terkait tugas antara dua belahan otak,
mengevaluasi korelasi antara TCD dan fMRI, dua metode kedua, tugas yang relatif lebih mudah mungkin memerlukan upaya
noninvasif untuk menilai CVR. Penelitian kami menggunakan yang sama pada pasien dengan paresis.33
metodologi yang mirip dengan Carusone et al12 dengan beberapa
Volume aktivasi dari kedua blok dan desain terkait peristiwa
perbedaan. Kami tidak mengevaluasi naik turunnya respon
diperiksa untuk mengkonfirmasi harapan bahwa penurunan
hemodinamik yang ditimbulkan, yang tidak membedakan pasien
hemodinamik kortikal akan dimanifestasikan sebagai
dari kontrol dalam penelitian sebelumnya.12 Sebaliknya, kami
berkurangnya tingkat korteks aktif (lihat Hasil), mereka tidak
menambahkan parameter FWHM untuk menggambarkan lebar
digunakan ketika menilai kelainan hemodinamik (lihat Metode).
puncak respons hemodinamik. Daripada mengevaluasi lima piksel
dalam masing-masing M1,12, kami membuat rata-rata respons Rossini et al34 menggunakan BOLD fMRI dengan stimulasi
hemodinamik yang signifikan di seluruh wilayah yang diaktifkan saraf median listrik sebagai tantangan hemodinamik serta TCD
(biasanya 30-50 voxel). Kami percaya ini memberikan perkiraan dengan inhalasi CO2, dan mempelajari 10 pasien dengan riwayat
yang lebih baik dari dinamika vaskular di wilayah M1, yang IS atau TIA, 3 di antaranya memiliki oklusi ICA (2 ipsilateral dan
merupakan bagian dari seluruh wilayah MCA. Kriteria kami untuk 1 kontralateral untuk lesi iskemik). Di seluruh kelompok pasien,
mempertimbangkan patologi kurva respons hemodinamik regional mereka mencatat hubungan yang kuat antara gangguan reaktivitas
juga agak dari Carusone et al.12 vasomotor dan hilangnya aktivasi BOLD fMRI dari korteks
somatosensorik primer (pada 8 dari 20 hemisfer), yang diamati
pada kedua hemisfer yang terkena stroke (3) dan tidak terpengaruh
Tabel 1. Perbandingan Ringkasan Hasil Penilaian CVR (5). Dalam penelitian kami, respon BOLD hilang dalam 6 dari 56
Menggunakan TCD dan fMRI hemisfer, setiap kali hanya di sisi oklusi ICA. Semua belahan ini
menunjukkan gangguan CVR oleh penilaian TCD, empat dari enam
TCD memiliki kedua tes dan dua dari enam memiliki satu tes patologis.
Pemeriksaan
(#ofcases ) BH/HV BHI fMRI Oleh karena itu, kami dapat mengkonfirmasi implikasi34 bahwa
respons BOLD kortikal yang hilang tampaknya sangat
6 (20.7%) − − − menyarankan gangguan MCA CVR. Namun, pelestarian respons
2 (6.9%) − − + BOLD fMRI sebagaimana didefinisikan oleh kriteria kami tidak
4 (13.8%) − + − mengecualikan kelainan TCD CVR, seperti yang dibahas di bawah
5 (17.2%) − + + ini.
3 (10.3%) + − + Studi Roc et al35 meneliti tujuh pasien dengan stenosis arteri
3 (10.3%) + + − mayor di sirkulasi anterior, sebagian besar sisi kiri, termasuk satu
6 (20.7%) + + + pasien dengan oklusi ICA kiri. Penggunaan BOLD fMRI selama
tugas motorik dilengkapi dengan pengukuran perfusi MR yang
+ = gangguan reaktivitas vasomotor serebral; − = reaktivitas beristirahat. Pengamatan utama mereka dari desain fMRI yang
terkait termasuk "dip awal" yang lebih lambat dan lebih jelas atau
vasomotor serebral yang diawetkan; BH/HV = respons BOLD negatif awal dan puncak tertunda dari respons
breathholding/hyperventilation test; BHI = breath-holding index; hemodinamik positif utama. Dalam data kami, "dip awal" yang
fMRI = functional magnetic resonance imaging; TCD = transcranial diucapkan dan tertunda kadang-kadang diamati juga, misalnya,
lihat Gambar 1, tetapi itu bukan fitur umum dari respon
Doppler.
42 Journal of Neuroimaging Vol 18 No 1 January 2008
hemodinamik yang terganggu. Waktu pengulangan MR yang lebih
lama (TR = 2 dtk), menghasilkan pengambilan sampel kasar dari
dinamika temporal, dan pelaporan sebagian besar kelompok,
daripada individu, data fMRI, menghalangi perbandingan yang
lebih spesifik dari Roc et al.35 dengan pengamatan kami.
Dalam penilaian CVR, kesesuaian yang baik antara hasil TCD
(dalam kasus hasil yang konsisten dari tes BH / HV dan BHI) dan
pemeriksaan fMRI ditemukan di sebagian besar (70,6%) dari
pasien kami. Namun, hasil yang berbeda terdeteksi pada 29,4% dari
pasien ini - dengan CVR dinilai sebagai normal oleh TCD dan
terganggu oleh fMRI dalam dua, dan sebaliknya sebagai terganggu
oleh TCD dan normal oleh fMRI pada tiga pasien lain. Kasus
terakhir dapat dijelaskan dengan keterlibatan variabel secara
individual dari agunan spesifik (yaitu, sirkulasi mata, arteri
berkomunikasi anterior dan posterior, leptomeningeal kolateral
dari wilayah arteri serebral posterior - PCA), karena diketahui
bahwa sirkulasi agunan berperan penting pada pasien dengan oklusi
ICA.36 Dalam keadaan fisiologis, korteks motorik yang
mengendalikan pergerakan tangan disuplai oleh cabang MCA
(Main Coronary Artery) terminal. Pada beberapa pasien yang
menderita oklusi ICA, jaminan leptomeningeal dari PCA dapat
berkontribusi pada suplai darah untuk wilayah MCA distal. Dalam
situasi seperti itu, kami berspekulasi bahwa TCD dapat
mengungkapkan gangguan CVR dalam MCA, sedangkan fMRI,
yang lebih mungkin untuk mendeteksi perubahan hemodinamik di
daerah kecil, dapat menunjukkan hemodinamik kortikal normal.
Namun, orang mungkin berpendapat bahwa TCD harus
mencerminkan respons yang baik terhadap hiperkapnea dalam hal
aliran darah yang memadai oleh rute agunan karena respons TCD
tidak dihasilkan "di" MCA, tetapi mendeteksi perubahan aliran
melalui MCA karena vasodilatasi distal dari arteriol serebral.
Perbedaan yang berlawanan, temuan gangguan CVR pada fMRI
dan CVR normal dalam pemeriksaan TCD, dapat diharapkan,
misalnya, dalam microangiopathy difus dengan
leukoencephalopathy; Namun, penyakit ini biasanya merusak
respons hemodinamik pada kedua sisi34 dan tidak akan
menyebabkan perbedaan sisi-ke-sisi yang diperlukan oleh kriteria
fMRI kami. Namun demikian, perbedaan ini juga dapat disebabkan
oleh sensitivitas pemeriksaan fMRI yang lebih tinggi untuk
mengungkapkan gangguan hemodinamik. Bergantung pada
stimulus vasodilatory, peta reaktifitas BOLD dapat memberikan
informasi tentang seluruh reaktivitas wilayah MCA dan dapat
mengidentifikasi reaktivitas gangguan yang kecil, yang tidak dapat
dideteksi menggunakan TCD, yang juga menentukan CVR untuk
seluruh wilayah MCA tetapi dengan resolusi spasial yang buruk.3 ,
34
Kedua jenis perbedaan antara hasil TCD dan fMRI dapat
disebabkan juga oleh fakta bahwa area atau volume jaringan otak
yang berbeda dapat dievaluasi dengan dua tes dan respon jaringan
dengan gangguan respon hemodinamik mungkin berbeda sesuai
dengan modalitas tes, yaitu, proses patofisiologis yang berbeda
dapat diukur dengan teknik ini.
Lythgoe et al3 membandingkan BOLD 6% reaktifitas CO2 di
wilayah MCA dengan reaktivitas kecepatan MCA yang ditentukan
menggunakan TCD pada 16 pasien dengan stenosis atau oklusi
arteri karotis unilateral. Meskipun korelasi signifikan ditemukan
antara perbedaan reaktivitas MCA interhemispheric (kontralateral
- ipsilateral dengan stenosis atau oklusi) yang ditentukan oleh
BOLD fMRI dan TCD (r = 0,75, P <0,001), tidak ada korelasi
antara reaktivitas BOLD absolut dan TCD MCA CO2 ditemukan
ketika merawat setiap belahan secara individual (r = .08, P = .67).
Hal ini disebabkan oleh perubahan sinyal BOLD variabel dalam
hemisfer yang tidak beradeks di antara subjek, dengan sedikit
perubahan di hemisfer normal beberapa subjek. Dalam satu subjek,
fokus reaktivitas berkurang terlihat di daerah tidak terhambat di
belahan bumi yang dipasok oleh ICA stenosed, di zona perbatasan
antara wilayah arteri (antara MCA dan arteri serebri anterior dan
posterior). Dua alasan untuk menjelaskan tentang apa yang
ditawarkan oleh penulis. Pertama, tambah peningkatan aliran darah
sebagai respons terhadap Peningkatan CO2 yang diilhami tidak
akan memberikan peningkatan oksigenasi darah, dengan perubahan
sinyal yang sesuai pada gambar BOLD. Kedua, penelitian
sebelumnya menunjukkan tren peningkatan OEF yang terkait
dengan penurunan kapasitas cadangan hemodinamik di zona
perbatasan antara MCA dan teritori perfusi arteri serebral
anterior.37 Ini akan diarahkan pada peningkatan deoksihemoglobin
paramagnetik, dan penelusuran yang sesuai dengan sinyal telepon.
Informasi regional ini tidak dapat disediakan dengan menggunakan
TCD dan merupakan keuntungan utama dari teknik dengan resolusi
spasial yang tinggi seperti BOLD fMRI.3
Orang harus menyebutkan bahwa kedua teknik (TCD dan fMRI)
memiliki beberapa keterbatasan teknis. Sebagai contoh, dalam tes
BH / HV, tergantung pada kerjasama pasien, perubahan pCO2 yang
sama tidak dijamin dalam semua situasi. Meskipun inhalasi 5-8%
CO2 atau pemberian ACT intravena dapat digunakan sebagai
alternatif untuk TCD, seperti yang disebutkan di atas, tidak ada
"standar emas" ada untuk pemeriksaan ini dan risiko kesalahan
relatif kecil pada pasien yang bekerja sama dengan baik. Penilaian
CVR juga dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti suhu
udara, posisi pasien dan tekanan darah, dan lainnya. Bias ini harus
diminimalkan dengan kinerjanya dalam kondisi standar. Korelasi
yang buruk antara tes TCD (BH / HV dan BHI) yang ditemukan
dalam penelitian ini dapat juga disebabkan oleh nonblinding,
kinerja pengujian nonrandom atau tingkat pCO2 awal yang berbeda
sebelum setiap tes pada pasien yang sama. Teknik TCD yang
digunakan dalam penelitian ini hanya menyediakan data semi
kuantitatif karena tidak ada kapnometer yang digunakan untuk
menilai pCO2 aktual yang dicapai dengan menahan nafas atau
hiperventilasi. Namun, penggunaan kapnometri waktu nyata
memungkinkan TCD menjadi kuantitatif. Di sisi lain, peta
reaktivitas BOLD hanya tampak memberikan data semi-kuantitatif
daripada kuantitatif3 dan, untuk stimulus hemodinamik lokal,
seperti gerakan tangan atau stimulasi saraf perifer, mungkin tidak
mengevaluasi reaktivitas vaskular di wilayah MCA secara
keseluruhan. Perkiraan perbedaan antar-hemisferik dalam respons
BOLD dapat dipengaruhi oleh ambang statistik jika hubungan
antara aktivitas neuron dan respons BOLD berbeda antara sisi
(yaitu, menjadi nonlinier di belahan otak yang terganggu).
Akhirnya, kita harus mengakui bahwa desain eksperimental
kami menghubungkan TCD dengan fMRI, dua tes alternatif untuk
menilai CVR, daripada masing-masing terhadap PET "standar
emas".
Kesimpulan
Singkatnya, beberapa masalah terbukti dalam penilaian CVR dan
termasuk terbatasnya ketersediaan pemeriksaan "standar emas"
PET, dan juga beban radiasi yang terlibat dalam pemeriksaan ini.
Selain itu, tidak ada protokol standar untuk evaluasi TCD CVR.
Meskipun hanya ada korelasi minimal antara tes TCD tertentu
Herzig et al: TCD and fMRI in CVR Assessment 43
(baik BH / HV dan BHI), dan pemeriksaan fMRI, korelasi moderat
ditemukan antara TCD dan fMRI dalam kasus kesesuaian dari
kedua tes TCD dalam penelitian kami. Namun, baik pemeriksaan
TCD maupun fMRI tidak sepenuhnya sensitif dalam mendeteksi
gangguan CVR dalam perbandingan timbal balik mereka. Dengan
demikian, studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai korelasi tidak
hanya TCD dan fMRI, tetapi juga dengan "standar emas" PET
dalam evaluasi CVR dan ada kebutuhan yang jelas untuk
standarisasi kinerja semua tes yang digunakan.
Artikel ini disajikan sebagian sebagai ceramah di Kongres ke 10
Federasi Masyarakat Neurologis Eropa di Glasgow, Inggris pada
bulan September 2006 dan pada Kongres Dunia Bersama tentang
Stroke di Cape Town, Afrika Selatan pada bulan Oktober 2006.
Didukung oleh IGA Kementerian Kesehatan Republik Ceko
memberikan nomor NR / 7830-3 / 2004 dan NR / 8367-3 / 2005.
Kami berterima kasih kepada Jana Zapletalova, MA, PhD,
Departemen Biometri, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi,
Universitas Palacky, Olomouc, Republik Ceko, untuk pengujian
signifikansi statistik dari hasil penelitian ini. Kami berhutang budi
kepada Ny. Anna Kuncarovˇ atas dukungan teknisnya terhadap
penelitiankami.
References
1. Yamashita T, Kashiwagi S, Nakano S, et al. The effect of EC-ICbypass
surgery on resting cerebral blood flow and cerebrovascular reserve
capacity studied with stable XE-CT and acetazolamide test.
Neuroradiology 1991;33:217-222.
2. Ferda J. CT angiografie. Praha: Galen; 2004.
3. Lythgoe DJ, Williams SCR, Cullinane M, Markus HS. Mapping
ofcerebrovascular reactivity using BOLD magnetic resonance
imaging. Magn Reson Imaging 1999;17:495-502.
4. Kleinschmidt A, Steinmetz H, Sitzer M, Merboldt KD, Frahm
J.Magnetic resonance imaging of regional cerebral blood oxygenation
changes under acetazolamide in carotid occlusive disease. Stroke
1995;26:106-110.
5. Ringelstein EB, Sievers C, Ecker S, Schneider PA, Otis SM.
Noninvasive assessment of CO2-induced cerebral vasomotor response
in normal individuals and patients with internal carotid artery
occlusions. Stroke 1988;19:963-969.
6. Ringelstein EB, Van Eyck S, Mertens I. Evaluation of
cerebralvasomotor reactivity by various vasodilating stimuli:
comparison of CO2 to acetazolamide. J Cereb Blood Flow Metab
1992;12:162168.
7. Muller M, Voges M, Piepgras U, Schimrigk K. Assessment of cerebral
vasomotor reactivity by transcranial Doppler ultrasound and breath-
holding: a comparison with acetazolamide as vasodilatory stimulus.
Stroke 1995;26:96-100.
8. Vernieri F, Pasqualetti P, Matteis M, et al. Effect of collateral
bloodflow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid
artery occlusion. Stroke 2001;32:1552-1558.
9. Umemura A, Yamada K, Masago A, Kanda Y, Matsumoto T, Shimazu
N. Hemodynamic flow patterns evaluated by transcranial color-coded
duplex sonography after STA-MCA bypass for internal carotid artery
occlusion. Cerebrovasc Dis 2002;14:143-147.
10. Widder B. Cerebral vasoreactivity. In: Hennerici MG, MeairsSP, eds.
Cerebrovascular Ultrasound. Cambridge, UK: Cambridge University
Press, 2001: 324-334.
44 Journal of Neuroimaging Vol 18 No 1 January 2008
11. Widder B. Use of breath holding for evaluating cerebrovascularreserve
capacity. Stroke 1992;23:1680-1681.
12. Carusone LM, Srinivasan J, Gitelman DR, Mesulam MM, Parrish TB.
Hemodynamic response changes in cerebrovascular disease:
implications for functional MR imaging. Am J Neuroradiol
2002;23:1222-1228.
13. Cox RW. Software for analysis and visualization of functional
magnetic resonance neuroimages. Comput Biomed Res 1996;29:162-
173.
14. Smith S, ed. FSL: New Tools for Functional and Structural Brain
Image Analysis. Oxford, UK: Image Analysis Group, FMRIB, 2001.
15. Forman SD, Cohen JD, Fitzgerald M, Eddy WF, Mintun MA, NollDC.
Improved assessment of significant activation in functional magnetic
resonance imaging (fMRI): use of a cluster-size threshold. Magn Reson
Med 1995;33:636-647.
16. Hlustik P, Solodkin A, Gullapalli RP, Noll DC, Small SL. Somatotopy
in human primary motor and somatosensory hand representations
revisited. Cereb Cortex 2001;11:312-321.
17. Small SL, Hlustik P, Noll DC, Genovese C, Solodkin A.
Cerebellarhemispheric activation ipsilateral to the paretic hand
correlates with functional recovery after stroke. Brain 2002;125:1544-
1557.
18. Hlustik P, Solodkin A, Small SL. Cortical plasticity duringthree-week
motor skill learning [abstract]. Neurology 2002;58(suppl 3):A265.
19. Silvestrini M, Vernieri F, Pasqualetti P, et al. Impaired cerebral
vasoreactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid
artery stenosis. JAMA 2000;283:2122-2127.
20. Sevˇ cˇ´ık P, Pol´ıvka J, Hess Z. Cerebrovaskularn´ ´ı rezerva bazilarn´
´ı a strednˇ ´ı mozkove tepny. Komparativn´ ´ı studie s pouzitˇ ´ım
transkranialn´ ´ı dopplerometrie a CO2. Ces a slov Neurol Neurochirˇ
2005;68/101:378-381.
21. Sevˇ cˇ´ık P, Pol´ıvka J, Hess Z, Vasta Z. Reprodukovatelnost mˇ eˇrenˇ
´ı indexu CO2-reaktivity mozkovych tepen pomoc´ ´ı transkranialn´ ´ı
dopplerometrie. Ces a slov Neurol Neurochirˇ 2006;69/102:39-44.
22. Totaro R, Marini C, Baldassarre M, Carolei A.
Cerebrovascularreactivity evaluated by transcranial Doppler:
reproducibility of different methods. Cerebrovasc Dis 1999;9:142-145.
23. Gur AY, Bornstein NM. TCD and the Diamox test for testing
vasomotor reactivity: clinical significance. Neurol Neurochir Pol
2001; 35(suppl 3):51-56.
24. Markus H, Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity
predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and
occlusion. Brain 2001;124:457-467.
25. Marshall RS, Rundek T, Sproule DM, Fitzsimmons BFM, SchwartzS,
Lazar RM. Monitoring of cerebral vasodilatory capacity with
transcranial Doppler carbon dioxide inhalation in patients with severe
carotid artery disease. Stroke 2003;34:945-949.
26. Cramer SC, Nelles G, Benson RR, et al. A functional MRI study
ofsubjects recovered from hemiparetic stroke. Stroke
1997;28:25182527.
27. Cao Y, D’Olhaberriague L, Vikingstad EM, Levine SR, WelchKM.
Pilot study of functional MRI to assess cerebral activation of motor
function after poststroke hemiparesis. Stroke 1998;29:112122.
28. Marshall RS, Perera GM, Lazar RM, Krakauer JW, ConstantineRC,
DeLaPaz RL. Evolution of cortical activation during recovery from
corticospinal tract infarction. Stroke 2000;31:656-661.
29. Solodkin A, Hlustik P, Noll DC, Small SL. Lateralization of motor
circuits and handedness during finger movements. Eur J Neurol
2001;8:425-434.
30. Pineiro R, Pendlebury S, Johansen-Berg H, Matthews PM. Functional
MRI detects posterior shifts in primary sensorimotor cortex activation
after stroke: evidence of local adaptive reorganization? Stroke
2001;32:1134-1139.
31. Hlustik P, Solodkin A, Gullapalli RP, Noll DC, Small SL. Functional
lateralization of the human premotor cortex during sequential
movements. Brain Cogn 2002;49:54-62.
32. Herzig R, Hlustik P, Mares J, Burval S, Herman M, Kanovsky
P. Cerebral vasoreactivy assessment in unilateral common carotid artery
occlusion with patency of external and internal carotid arteries. An fMRI
study of the motor cortex. [abstract] Cerebrovasc Dis 2006;21(suppl 4):67.
33. Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS. Neural
correlates of motor recovery after stroke: a longitudinal fMRI study.
Brain 2003;126:2476-2496.
34. Rossini PM, Altamura C, Ferretti A, et al. Does cerebrovascular
disease affect the coupling between neuronal activity and local
hemodynamics? Brain 2003;127:99-110.
35. Roc AC, Wang J, Ances BM, Liebeskind DS, Kasner SE, Detre
JA.Altered hemodynamics and regional cerebral blood flow in patients
with hemodynamically significant stenoses. Stroke 2006;37:382-387.
36. Mohr JP, Gautier JC. Internal carotid artery disease. In: Mohr JP,Choi
DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA, eds. Stroke. Pathophysiology,
Diagnosis, and Management. Fourth Edition. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone, 2004:75-100.
37. Leblanc R, Yamamoto YL, Tyler JL, Diksic M, Hakim A. Borderzone
ischemia. Ann Neurol 1987;22:707-713.

Herzig et al: TCD and fMRI in CVR Assessment 45