PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN
PAUD LAYANAN KHUSUS
KELOMPOK BERMAIN AL-FATIH
DESA KARANGSARI KECAMATAN CIMANGGU
TAHUN 2019

Ditujukan Kepada Yth :

DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIREKTORAT JENDRAL PAUD DAN DIKMAS KEMENDIKBUD
u.p KEPALA SUBDIT KURIKULUM
Gedung E Lantai VII Jalan Jendral Sudirman Senayan-Jakarta
Jakarta 10270 Telp. (021) 5725043

Diajukan oleh :
Nama PAUD : KB AL-FATIH
STATUS : SWASTA
NPSN : 69989110
Alamat : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01
Desa : Karangsari
Kecamatan : Cimanggu
Kabupaten : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Telp./Hp : 085291301141
EMAIL : alfatihpaud4@gmail.com
 FORMULIR USULAN BANTUAN
PENYELENGGARAAN PAUD LAYANAN KHUSUS
(PAUD-LK)
TAHUN 2019

DISAMPAIKAN OLEH :

Nama Pengusul KB. AL-FATIH

Alamat Lengkap Jalan : Dusun Karangsari
Organisasi/Yayasan/Lembaga RT/RW : 02/01
Desa : Karangsari
Kecamatan : Cimanggu
Kabupaten : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 53256
Kontak Person Nama Pengelola : Noviatus Solihah
Nomor HP. 085291301141/087705235226

DITUNJUKAN KEPADA :

Direktur Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini

u.p Kepala Kurikulum
d.a Direktorat Pembina PAUD, Ditjen PAUD dan Dikmas
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E Lantai 7, Komplek Kemendikbud
Jalan Jendral Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Kepada Yth. Direktur Pembinaan PAUD ,
Direktorat Jendral PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
Gedung E Lantai 7-Senayan
Jakarta

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pengelola : Noviatus Solihah
Jabatan : Kepala KB. Al-Fatih
Nama Lembaga : PAUD KB. Al-Fatih
Status Lembaga : Swasta
Tahun Berdiri : 2018
Alamat : Dusun Karangsari RT 02/01 Desa Karangsari Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Cilacap

Mengajukan usulan Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK) untuk tahun
anggaran 2019. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini tahun 2019.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan/lembaga PAUD kami
sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang dibuktijan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku.
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku.
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan dana keseluruhan paling
lambat 3 bulan sejak uang diterima.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam
ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Kepala KB. Al-Fatih

NOVIATUS SOLIHAH
 IDENTITAS LEMBAGA

Nama Satuan PAUD : KB AL-FATIH

NPSN : 69989110
Alamat : Dusun Karangsari, RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari
Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap 53256
Jenis Program : TK / TPA / KB / SPS
Nama Pengelola : Noviatus Solihah
A. Program Layanan
1. Data Anak :
Jumlah : 27 anak
2. Layana Program : 6 x dalam seminggu @ 2 jam
3. Rencana Penggunaan Anggaran :
No Penggunaan Rp
1 Bantuan biaya masuk dan administrasi 3.750.000
Bantuan biaya bahan bermain dan penyelenggaraan
2 16.250.000
Proses Pembelajaran
3 Transport Pendidikan dan Tenaga Kependidikan 5.000.000
Jumlah 25.000.000

B. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan/lembaga sesuai yang tercantum dalam rekening : KB. AL-FATIH
b. Alamat Satuan/lembaga sesuai rekening : Desa Karangsari
Kec. Cimanggu
Kab. Cilacap
c. Nomor Rek. Bank : 678401026066533
d. Nama Bnk : BRI
2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak : KB. AL-FATIH
b. Nomor NPWP : 92.336.332.9-522.000
C. Lampiran
1. NPSN Satuan PAUD
2. Foto copy rekening Bank atas nama Satuan / lembaga PAUD
3. NPWP Satuan / lembaga PAUD
4. Data anak satuan PAUD

Cimanggu, 26 Juli 2019

Kepala KB. Al-Fatih

NOVIATUS SOLIHAH

RENCANA ANGGARAN BELANJA

 KB. AL-FATIH
TAHUN 2019

1. Bantuan Biaya Masuk dan Biaya Administrasi

No Jenis Barang Harga Satuan Jumlah

1 Kertas HVS F4 Rp 52.000 12 Rim Rp 624.000
2 Kertas Cover Rp 500 30 Lembar Rp 15.000
3 Stapler Duduk/Jilid Rp 500.000 1 Buah Rp 500.000
4 Isi Stapler Rp 35.000 2 Pak Rp 70.000
5 Stapler Kecil Rp 15.000 2 Buah Rp 30.000
6 Buku Tulis Rp 15.000 15 Buah Rp 225.000
7 Bolpoin Rp 3.000 20 Buah Rp 60.000
8 Spidol Rp 9.000 10 Buah Rp 90.000
9 Lakban Rp 15.000 3 Buah Rp 45.000
10 Tinta Print Rp 50.000 4 Buah Rp 200.000
11 Cartridge Rp 250.000 2 Buah Rp 500.000
12 Map Plastik Rp 7.500 2 Buah Rp 15.000
13 Data Dinding Rp 100.000 9 Buah Rp 900.000
14 Penggaris Besi Rp 25.000 1 Buah Rp 25.000
15 Box File Rp 25.000 5 Buah Rp 125.000
16 Buku Administrasi Guru Rp 300.000 1 Set Rp 300.000
17 Penjepit Kertas Rp 13.000 2 Set Rp 26.000
Jumlah Rp 3.750.000

2. Bantuan Biaya Bahan Bermain dan Penyelenggaraan Proses pembelajaran

No Jenis Barang Harga Satuan Jumlah

1 Karpet Rp 70.000 10 buah Rp 700.000
2 Meja Kecil Untuk Anak Rp 55.000 27 Anak x 1 Buah Rp 1.485.000
3 Gunting Kecil Rp 7.000 27 Anak x 1 Buah Rp 189.000
4 Lem Rp 3.000 27 Anak x 4 Buah Rp 324.000
5 Pensil Warna Rp 25.000 27 Anak x 1 Set Rp 675.000
6 Pianika Rp 80.000 1 Buah Rp 80.000
7 Drumband Rp 1.811.000 1 set Rp 1.811.000
8 Leggo Ukuran Sedang Rp 165.000 3 Set Rp 495.000
9 Puzzel Rp 35.000 10 Set Rp 350.000
10 Kertas Karton Rp 5.000 27 anak x 1 Lembar Rp 135.000
11 Donat Susun Rp 65.000 4 set Rp 260.000
12 Buku Cerita Rp 20.000 22 Eksemplar Rp 440.000
13 Cetakan Pasir Rp 18.000 3 Set Rp 54.000
14 Pasir Sintetis Rp 120.000 7 Set Rp 840.000
16 Kertas Origami Rp 18.000 27 Anak x 5 Pak Rp 2.430.000
17 Rak Mainan Rp 2.000.000,00 1 Buah Rp 2.000.000
18 Balok Natural Isi 100 Rp 400.000,00 6 Set Rp 2.400.000
19 Kertas HVS untuk Anak Rp 52.000,00 4 Rim x 4 Rp 832.000
20 Pakaian Profesi Rp 250.000,00 3 Set Rp 750.000
Jumlah Rp 16.250.000

3. Transport Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Jenis Kegiatan Nominal Satuan Jumlah

1 Transport Ke Dinas Rp 100.000 3 orang x 6 kali Rp 1.800.000
2 Transport Pelatihan Rp 100.000 4 orang x 3 kali Rp 1.200.000
3 Transport PKG Rp 100.000 4 orang x 4 kali Rp 1.600.000
Transpor Pendamping 2 orang x 2 kali
4 Kegiatan Siswa Rp 100.000 Rp 400.000
Jumlah Rp 5.000.000

Cimanggu, 26 Juli 2019

Kepala KB. Al-Fatih

NOVIATUS SOLIHAH
 DAFTAR SISWA
KB. AL-FATIH

NO NAMA SISWA L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 Anisa Nur Azizah P Cilacap 02 Januari 2015

2 Aqila Marwatul Musyaropah P Cilacap 05 Oktober 2013
3 Dimas Hidayatuloh L Cilacap 13 Februari 2015
4 Muhamad Fauzan Nur Akbar L Cilacap 08 Agustus 2014
5 Nida Nurul Azkia P Cilacap 11 Oktober 2014
6 Riska Ajijatul Ummah P Cilacap 30 April 2014
7 Siti Nur Maqiah P Cilacap 08 September 2014
8 Stepen Mahardika L Cilacap 11 Maret 2014
9 Syifa Siti Nur Fadilah P Cilacap 25 Nopember 2014
10 Muhamad Adruyan L Cilacap 24 Nopember 2014
11 Atika Nurhidayah P Cilacap 29 Januari 2014
12 Abdul Muhyi L Cilacap 4 Oktober 2013
13 Muhamad Asep Ramdani L Cilacap 1 Juli 2014
14 Fajar Iman Maulana L Cilacap 9 Maret 2014
15 lilis Safaatul Munawaroh P Cilacap 29 Desember 2013
16 Muhamad Jayin Al gifariz L Cilacap 22 Juli 2015
17 Cinta Nazmatul Fuadah P Cilacap 17 Februari 2016
18 Muhamad Nur Fikri Amin L Cilacap 20 Nopember 2013
19 Muhamad Husni Mubarok L Cilacap 12 April 2014
20 Nurdini Amilatus Solihah P Cilacap 7 Maret 2013
21 Yasep Abdul Muhyi L Cilacap 22 Desember 2013
22 Wafik Abdul Basit L Cilacap 20 September 2014
23 Tatang Saputra L Cilacap 2 Nopember 2012
24 Abdul Somad L Cilacap 25 Oktober 2014
25 Muhamad Al Farizi L Cilacap 12 Desember 2016
26 Fika Yulfa Amanah P Cilacap 10 April 2017
27 Teguh Al Farizi L Cilacap 30 Nopember 2015

Cimanggu, 26 Juli 2019

Kepala KB. Al-Fatih

NOVIATUS SILIHAH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

 KB AL-FATIH
Alamat : Dusun Karangsari RT 02 / RW. 01 Desa Karanagsari
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
Email : alfatihpaud4@gmail.com HP. 085291301141

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noviatus Solihah
Jabatan : Kepala KB. Al-Fatih
Alamat : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari Kecamatan
Cimanggu Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan progran pendidikan anak usia dini melalui dana bantuan
penyelenggaraan PAUD-LK, dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas data Satuan PAUD yang telah mengajukan dana bantuan
Penyelenggaraan PAUD-LK.
2. Bersedia untuk membina dan mengawasi penggunaan dana bantuan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan.
3. Bersedia untuk mengkoodinir penyampaian laporan penggunaan dana sesuai dengan
ketentuan.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai enam ribu rupiah dengan
penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Cimanggu, 26 Juli 2019

Kepala KB. Al-Fatih

NOVIATUS SOLIHAH

KUITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Uang Sebesar : Rp 25.000.000
Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK)
Tahun Anggaran 2019
Jumlah anak : 27 Siswa

Cilacap, 2019
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala KB. Al-Fatih

Dra.KURNIA RESTUNINGSIH, M.Pd NOVIATUS SOLIHAH

NIP. 19660814 199103 2 001

AKAD KERJASAMA
 NOMOR: …/....../AKAD/ /DU/2019
ANTARA:
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN
PENDIDIKAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DENGAN
LEMBAGA PAUD KB. AL-FATIH KECAMATAN CIMANGGU KABUPATEN CILACAP

DALAM RANGKA
PENYALURAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PAUD LAYANAN
KHUSUS (PAUD-LK)
Pada hari ini, ........ tanggal ........... bulan ........... tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Jabatan : Kepala Sub Direktorat Kurikulum sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, pada
Subdit Kurikulum, Dit. Pembinaan PAUD, Ditjen PAUD dan DIKMAS,
Kemdikbud
Alamat : Komplek Perkantoran Kemdikbud, Jalan Jend. Sudirman, Senayan-Jakarta,
Gedung E Lantai 7
Yang selanjutnya dalam akad kerjasama ini disebut Pihak Pertama.
Nama : Novatus Solihah
Jabatan : Pemimpin Lembaga KB. Al-Fatih
Alamat : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah
No. Rekening : BRI 6784-01-026066-5-33
NPWP : 92.336.332.9-522.000

Yang selanjutnya dalam akad kerjasama ini disebut Pihak Kedua.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian dana Bantuan Penyelenggaaan Pendidikan Anak
Usia Dini Layanan Khusus (PAUD-LK), kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan akad
kerjasama sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1
 Lingkup Kegiatan

Pihak Kedua telah menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
1) Melaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus sesuai dengan
proposal pengajuan.
2) Mengadministrasikan penggunaan dana Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus
sesuai dengan jenis penggunaannya.
3) Pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap program yang dikembangkan
4) Melaporkan hasil kegiatan terhitung sejak akad kerjasama ditandatangani.

Pasal 2
Besarnya Dana Bantuan

Untuk keperluan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, Pihak Pertama menyediakan
dana Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus sebesar Rp. 25.000.000,- [dua puluh lima
juta rupiah] untuk diserahkan kepada Pihak Kedua.

Pasal 3
Sifat Dana Bantuan

Dana bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus sebagaimana dimaksud pada pasal 2
bersifat dana stimulan untuk mendorong partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan program
PAUD.
Pasal 4
Penggunaan Dana Bantuan PAUD Layanan Khusus

Pihak Kedua akan menggunakan dana yang diterima dari Pihak Pertama tersebut untuk
membiayai program sesuai dengan proposal yang telah disetujui.

Pasal 5
Fakta Integritas

Proses pemilihan dan penetapan pemberian Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus
dilaksanakan secara transparan dan bebas dari unsur KKN.

Pasal 6
 Tanggung Jawab Mutlak

Penyelenggaraan dan penggunaan anggaran yang telah diterima oleh Pihak kedua menjadi
tanggung jawab mutlak Pihak kedua sebagai penerima Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan
Khusus.
Pasal 7
Sanksi

Apabila Pihak Kedua ternyata tidak menggunakan dana sesuai dengan proposal yang telah
disetujui, maka Pihak Pertama berhak menuntut Pihak Kedua untuk mempertanggungjawabkan
dan membuat pernyataan menjamin keberlangsungan program.

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan

1) Apabila terjadi perselisihan kedua belah Pihak telah bersepakat menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2) Apabila tidak terjadi kemufakatan kedua belah pihak telah bersepakat untuk menempuh jalur
hukum melalui Kantor Panitera Pengadilan Negeri setempat.
3) Seluruh biaya untuk penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) di atas,
ditanggung oleh pihak yang ditunjuk berdasarkan hasil keputusan pengadilan.

Pasal 9
Ketentuan Administrasi

Untuk keperluan administrasi, surat perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) di atas
kertas bermaterai enam ribu rupiah.

Pasal 10
 Aturan Tambahan

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur kemudian atas kesepakatan
kedua belah pihak, dan selanjutnya menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
kerjasama ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala KB. Al-Fatih

............................................. NOVIATUS SOLIHAH

NIP.:

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

 KB AL-FATIH
Alamat : Dusun Karangsari RT 02 / RW. 01 Desa Karanagsari
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
Email : alfatihpaud4@gmail.com HP. 085291301141

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PENYELENGGARAAN PAUD

LAYANAN KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : KB. Al-Fatih
2. Nama Pimpinan Lembaga : Noviatus Solihah
3. Alamat Lembaga : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari Kecamatan
Cimanggu Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah
4. Nama Bantuan : Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus

berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ......................................... dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor ............................. , telah menerima Bantuan PAUD Layana Khusus dengan nilai nominal
sebesar Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,00 (Nol rupiah)

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan

Khusus berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan
Khusus sebesar Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp 0,00 (Nol rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan
Khusus mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus ini

kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.

Cilacap, 2019
Kepala KB. Al-fatih

NOVIATUS SOLIHAH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

KB AL-FATIH
 Alamat : Dusun Karangsari RT 02 / RW. 01 Desa Karanagsari
Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
Email : alfatihpaud4@gmail.com HP. 085291301141

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : KB. Al-Fatih
2. Nama Pimpinan Lembaga : Noviatus Solihah
3. Alamat Lembaga : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari
Kecamatan Cimanggu Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa
Tengah
4. Nama Bantuan : Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus

berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ......................................... dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor ............................. mendapatkan Bantuan Penyelenggaraan PAUD Layanan Khusus
sebesar Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan ......................... 2019 telah menerima pencairan Tahap Ke-. II dengan
nilai nominal sebesar Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,00 (Nol Rpiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan PAUD-LK yang telah digunakan adalah sebesar Rp
25.000.000 Dua Puluh Lima Juta Rupiah (100%)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cilacap, 2019
Kepala KB. Al-fatih

NOVIATUS SOLIHAH

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

KB AL-FATIH
Alamat : Dusun Karangsari RT 02 / RW. 01 Desa Karanagsari
 Kec. Cimanggu Kab. Cilacap 53256
Email : alfatihpaud4@gmail.com HP. 085291301141

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR ...........................

Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ................... tahun 2019 yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Noviatus Solihah
Jabatan : Pimpinan/Ketua KB. Al-Fatih
Alamat : Dusun Karangsari RT. 02 / RW. 01 Desa Karangsari Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ……………......................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : PPK Satker.
Alamat : ……………......................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan PAUD
Layanan Khusus (PAUD-LK) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ...............................dan
Perjanjian Kerja Sama nomor .................................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama,
dengan rincian sebagai berikut:
c. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
d. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,00 (Nol Rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan PAUD Layanan
Khusus (PAUD-LK) sebesar Rp 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa Bantuan PAUD Layanan Khusus (PAUD-LK) dengan nilai Rp
25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala KB. Al-Fatih, PPK Satker,

NOVIATUS SOLIHAH .......................................

NIP ................................