SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak menjadi sebagai anggota atau pengurus partai politik paling singkat 5 (lima)
tahun sebelum pendaftaran;
2. Tidak pernah dipidana penjara paling singkat 2 ( dua ) tahun;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai
pegawai kontrak;
4. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lain; dan
5. Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Materai
6000

( Nama lengkap & gelar )