I.

Berangkat dari : sofifi

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
ke : Jakarta
Kepala Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Maluku Utara

Santrani MS. Abusama, ST, M.Si

Nip. 19751009 200112 1 008
II. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke : Sofifi
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Sofifi Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
pada tanggal : semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Maluku Utara Provinsi Maluku Utara

Santrani MS. Abusama, ST, M.Si Santrani MS. Abusama, ST, M.Si
Nip. 19751009 200112 1 008 Nip. 19751009 200112 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
kealpaannya.