LAPORAN JAGA MALAM

10 SEPTEMBER 2018

I. Idenititas Pasien

Nama : Ny. MN

Umur : 67 tahun

Tempat/Tanggal lahir : 15 Maret 1951

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Bakunase

Status pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk IGD : 10/09/2018

Tanggal masuk ruangan : 10/09/2018

II. Anamnesis
Keluhan utama : Lemah seluruh tubuh sejak pagi (8 jam sebelum masuk rumah sakit)

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan lemah seluruh tubuh sejak pagi (8 jam sebelum masuk rumah sakit) yang
timbul mendadak saat pasien sedang beristirahat. Lemah seluruh tubuh tidak diperberat maupun diperingan dengan cara apapun.
Selain keluhan lemah seluruh tubuh pasien tidak memiliki keluhan lainnya.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat DM dan
hipertensi tak terkontrol
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien
Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
TTV : TD : 160/90, RR : 28x/m, N : 118x/m, SpO2 : 95%

IV. Status generalis

Kepala : normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deviasi septum nasi (-), Rhinorea (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP

Thorax
Inspeksi : Retraksi dinding thorak (-),cyanosis (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskltasi : Bronko vesikuler (-/-), wheezing (-/-), ronchi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : : - Atas (ICS II linea parasternal sinistra.
- Kanan (ICS IV linia parasternal dextra)
- Kiri (ICS IV linea mid clavikulasinistra)
Auskultasi : Bunyi jantung1 dan 2 normal

Abdomen : Cembung, Bising usus (+)

Ekstremitas Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Ekstremitas Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

V. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
 Hb : 7,8 g/dL
 Eritosit : 3,32 x 10^6 UL
 HT : 22,1 %
 Kreatinin : 3,58 mg/dL
 Natrium : 128 mmol/L
 Kalium : 2,8 m
 Clue & Cue Problem DD P.Diagnostik P.Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognosis
list merujuk Resep
Perempuan, 67th DM -DM tidak -GDS KAD : Terapi -GDS -Pasien tidak -KAD -KAD -Pemberian Dubia ad
Anamnesis :Lemah terkontrol -HbA1C cairan,insulin, GD2PP mengkonsumsi -HHS -HHS cairan yang bonam
seluruh tubuh sejak -DM terkontrol -GDP kalium, makanan adekuat
pagi -GD2PP bikarbonat berlemak dan Retinopati Retinopati
Pemfis : TD:160/90, -Blood gas kadar gula diabetik diabetik Mengkonsumsi
RR:28x/m, test HHS : Terapi tinggi obat penurun
N:118x/m, SpO2: cairan,insulin, -Hindari Neuropati Neuropati gula darah
95% kalium, merokok dan diabetik diabetik
Lab bikarbonat alkohol Menyuntik
Hb:7,8g/dL -Minum obat Nefropati Nefropati insulin bila
Erirosit:3,32x10^6 secara teratur diabetik diabetik perlu
UL -Kontrol ke
HT:22,1% dokter secara Organ
GDS:749mg/dL rutin failure/multiple
Kreatinin:3,58mg/dL organs failure
Natrium:128mmol/L
Kalium:2,8mmol/L
Perempuan, 67th Hipertensi Hipertensi -TTV Amlodipine Home -Pasien tidak -CKD -Hipertensi - Dubia ad
Anamnesis :Lemah primer(esensial) -Angiografi 10 mg 0-0-1 blood mengkonsumsi -CHF sekunder Mengkonsumsi bonam
seluruh tubuh sejak -EEG pressure Makanan -Atrial fibrilasi -Pemberian obat
pagi Hipertensi monitoring berlemak -Hipertrofi terapi obat anti antihipertensi
Pemfis : TD:160/90, sekunder -Diet untuk venrikel kiri hipertensi sesuai dosis
RR:28x/m, Ambulatory menurunkan tunggal dan secara
N:118x/m, SpO2: blood berat badab Atherosclerosis maupun teratur
95% pressure (bila gemuk) kombinasi
Lab monitoring -Tidak tidak mencapai
Hb:7,8g/dL mengkonsumsi target terapi
Erirosit:3,32x10^6 rokok dan dalam waktu 2-
UL alkohol 3 bulan
HT:22,1%
GDS:749mg/dL
Kreatinin:3,58mg/dL
Natrium:128mmol/L
Kalium:2,8mmol/L