PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di IGD
2. Kemudahan prosedur
pelayanan di IGD
3. Waktu tanggap pelayanan
dokter di IGD (respon time
<5 menit)
4. Kualitas sarana,
prasarana, alat kesehatan,
dan obat di IGD
5. Kemampuan petugas IGD
dalam memberikan
pelayanan
6. Perilaku petugas IGD
dalam memberikan
pelayanan terkait
kesopanan dan
keramahan
7. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan di
IGD
8. Pelayanan IGD yang
diterima oleh pasien BPJS
dibanding pasien umum
9. Kualitas yang diberikan
IGD secara keseluruhan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI RAWAT JALAN

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di Instalasi Rawat
Jalan
2. Kemudahan prosedur
pelayanan di Instalasi Rawat
Jalan
3. Waktu tunggu Instalasi
Rawat Jalan ≤ 60 menit
4. Ketersediaan obat di
Instalasi Rawat Jalan
5. Kemampuan petugas
Instalasi Rawat Jalan dalam
memberikan pelayanan
6. Perilaku dalam memberikan
pelayanan terkait kesopanan
dan keramahan
7. Kualitas sarana, prasarana
dan alat kesehatan
8. Pelayanan Instalasi Rawat
Jalan yang diterima oleh
pasien BPJS dibanding
pasien umum
9. Penaganan pengaduan
penggunaan pelayanan
Instalasi Rawat Jalan
10. Kualitas pelayanan yang
diberikan di Instalasi Rawat
Jalan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI RAWAT INAP

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi
sebenarnya. Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk
meningkatkan kualitas dan mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
dan harapan pasien. Semua jawaban kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya.
Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kemudahan prosedur
pelayanan di Instalasi
Rawat Inap
2. Dokter spesialis
melakukan visite antara
jam 08.00 s/d 14.00
3. Ketepatan waktu
pemberian obat kepada
pasien di Instalasi Rawat
Inap
4. Kemampuan dokter di
Instalasi Rawat Inap
dalam melakukan
pemeriksaan
5. Kemampuan
perawat/bidan di Instalasi
Rawat Inap dalam
melakukan perawatan
6. Perilaku dokter dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
7. Perilaku perawat/bidan
dalam memberikan
pelayanan terkait
kesopanan dan
keramahan
8. Petugas gizi memberikan
makanan dengan tepat
waktu (pagi, siang, malam)
9. Makanan yang diberikan
sesuai dengan diet yang
dibutuhkan oleh pasien
10. Kebersihan peralatan
makan yang diberikan
11. Kemampuan petugas gizi
dalam melakukan
pelayanan dan edukasi
pasien
12. Kualitas sarana dan
prasarana
13. Kebersihan kamar, kamar
mandi dan lingkungan
14. Ketersediaan air bersih di
Instalasi Rawat Inap
15. Pelayanan di Instalasi
Rawat Inap yang diterima
oleh Pasien BPJS
dibandingkan dengan
Pasien Umum
16. Penanganan pengaduan
pengguna Instalasi Rawat
Inap
17. Kualitas pelayanan yang
diberikan selama anda
dirawat
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya. Jawaban
Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan mengembangkan
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban kuesioner ini akan dijamin
kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di Instalasi
Persalinan dan
Perinatologi
2. Kemudahan prosedur
pelayanan
3. Kualitas sarana,
prasarana, alat kesehatan
4. Kemampuan petugas
dalam memberikan
pelayanan
5. Perilaku dokter dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
6. Perilaku bidan/perawat
dalam memberikan
pelayanan terkait
kesopanan dan
keramahan
7. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan
8. Pelayanan yang diterima
oleh pasien BPJS
dibanding pasien umum
9. Kualitas yang diberikan
secara keseluruhan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI RADIOLOGI

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di Instalasi
Radiologi
2. Kemudahan prosedur
pelayanan
3. Waktu tunggu di Instalasi
Radiologi ≤ 3 jam
4. Kemampuan petugas
Instalasi Radiologi dalam
memberikan pelayanan
5. Perilaku petugas Instalasi
Radiologi dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
6. Ketersediaan alat di
Instalasi Radiologi
7. Kulitas sarana dan
prasarana, dan alat
kesehatan di Instalasi
Radiologi
8. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan
9. Kualitas pelayanan secara
keseluruhan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI LABORATORIUM

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kemudahan prosedur
pelayanan di Instalasi
Laboratorium
2. Pemberian hasil
pemeriksaan
Laboratorium dilakukan
tepat waktu (≤ 120 menit)
3. Tidak adanya kesalahan
pengambilan dan
pemeriksaan
sampel/speciment dalam
pelayanan laboratorium
4. Kemampuan petugas
Instalasi Laboratorium
dalam memberikan
pelayanan
5. Perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
6. Ketersediaan alat di
Instalasi Laboratorium
7. Kualitas sarana dan
prasarana di Instalasi
Laboratorium
8. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.

Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan

kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di Instalasi
Rehabilitasi Medik
2. Prosedur pelayanan di
Instalasi Rehab Medik
3. Tidak adanya kesalahan
tindakan petugas di
Instalasi Rehabilitasi
Medik
4. Kemampuan petugas
Instalasi Rehabilitasi
Medik dalam memberikan
pelayanan
5. Perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
6. Kualitas peralatan di
Rehabilitasi Medik
7. Kebersihan di lingkungan
Instalasi Reabilitasi Medik
8. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com KodePos 95439

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI FARMASI

Nama (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Jenis Pembayaran : Umum/ BPJS/Perusahaan dan Asuransi Swasta

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas
kesediaan waktunya.
Centanglah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan
kondisi yang dirasakan/dialami selama dirawat

Kurang Baik Sangat Baik

NO POIN PENILAIAN
(1) (2) (3)
1. Kesesuaian persyaratan
pelayanan di Instalasi
Farmasi
2. Kemudahan prosedur
pelayanan obat di
Instalasi Farmasi
3. Ketepatan waktu tunggu
obat jadi ≤ 30 menit dan
obat racikan ≤ 60 menit
4. Kesesuaian peresepan
obat dengan formularium
nasional
5. Kemampuan petugas
dalam memberikan
pelayanan informasi obat
6. Perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan
terkait kesopanan dan
keramahan
7. Kualitas sarana dan
prasarana
8. Kenyamanan ruang
tunggu di Instalasi
Farmasi
9. Penanganan pengaduan
pengguna pelayanan