INSTRUMEN MONITORING PENERAPAN BUNDLE PREVENTION IDO

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

BULAN : ……………………………….
UNIT : ……………………………….
ELEMEN BUNDLE IDO
Mandi No Shaving/ Dgn Waktu Cukur AMP < 1 Jam Suhu Gula Darah KET
Tgl No NAMA PX NO. RM Chorhexidin Clipper (< 2 Jam) Sebelum Insisi Tubuh < 200 mg/dl
< 38◦C
Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk Ya Tdk NA

Keterangan :
Sidoarjo, .......................
√ = Ya /Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 1
× = Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator, Nilai = 0 Auditor
Jumlah Ya
Nilai = ----------------------- x 100 = ------- % Prosentase kepatuhan :
Jumlah Ya + Tidak 1. Baik : Skor ≥ 85 %
(......................................) 2. Sedang : Skor 76 – 64 %
3. Minimal : Skor ≤ 75 %