LAMPIRAN PENGUMUMAN III:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal Lahir
Kualifikasi Pendidikan
IPK
Akreditasi Fakultas/Prodi
Status
: Amita Pratama Putri
: Sidoarjo, 10 Juli 1997
: D4 Keperawatan
: 3,73
:B
: Pelamar Calon Pegawai Non PNS Puskesmas Dinas Kesehatan

Kabupaten Sidoarjo tahun 2019

Kode Formasi / Jabatan : 15 / Perawat

Alamat : Mijen RT 17 RW 04, Sidodadi, Taman, Sidoarjo
No. HP : 085645500618

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS / ASN / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CPNS;
6) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan di seluruh Puskesmas Se-Kabupaten
Sidoarjo sebagaimana kebutuhan pegawai Non PNS Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Tahun 2019.
7) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo, apabila berkas yang telah dikirim tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi pernyataan yang telah
saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun dikenai sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

Sidoarjo, 6 Desember 2019

(Amita Pratama Putri )