STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 50 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Panguragan Wetan

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Belum Bekerja

Dilakukan Autoanamnesis

Tanggal : 2 Januari 2019

Tempat : RSUD Arjawinangun

II. KELUHAN

Keluhan Utama : Melihat bayang-bayang 2 orang yang mengganggu tidurnya dan

selalu mengikutinya

Keluhan Tambahan : Halusinasi visual (+)

- Halusinasi auditorik (+)

- Sirkumstansial (+)
- Asosiasi Longgar (+)
- Waham bizarre (+)
- Waham kejar (+)
- Penarikan diri (+)
- Perawatan diri terganggu (+)
III. AUTOANAMNESA

1. Assalamualaikum Waalaikumsalah

2. Perkenalkan Pak, nama saya Dinera, dokter Iya

muda yang bertugas hari ini. Saya izin
menanyakan informasi tentang bapak ya.
Mohon dijawab dengan jujur ya pak, bapak
tenang saja informasi ini akan saya jaga
kerahasiaannya. Apa bapak bersedia?
4. Usianya berapa pak? Aduh, lupa dok

5. Bapak tinggal dimana ? Di Panguragan wetan dok.

6. Datang kesini dengan siapa pak? Saya datang sendiri
7. Bapak aktivitas sehari-harinya apa?
Dirumah saja dok, atau kadang-
kadang menolong orang
8. Menolong orang maksudnya bagaimana pak?
Iya misalnya ada yang butuh
bantuan aja gitu dok. Nanti saya
kirim ilmu dari sini.

(waham kebesaran)
9. Ilmu seperti apa pak? Ya pokoknya ilmu lah dok, untuk
menolong orang.
10. Siapa saja orang-orang yang pernah bapak Banyak dok, salah satunya anak
tolong? saya. Misalnya anak saya bilang
lagi kesusahan, terus saya bantu,
saya kirim ilmu dari sini
10. Sejak kapan bapak mempunyai ilmu seperti Sudah lama dok, sejak saja SD tapi
itu? saya dulu belum bilang ke orang-
orang.
11. Punten pak, jadi bapak sudah menikah dan Sudah dok
mempunyai anak?
12. Apakah bapak tinggal Bersama istri dan Istri saya ningalin saya dok. Dari
 anaknya? zaman soeharto tahun berapa tuh,
1987. Kalo anak saya buruh di luar
kota
13 Lalu bapak bagaimana perasaannya dulu saat Sedih sekali dok. Padahal katanya
ditinggal? dia cinta, tapi kenapa kok ia
meninggalkan saya sehingga kita
tidak bersama
14 Lalu bapak kalau sedang ingat dan sedih, Ya sedih aja dok
bapak melakukan apa?
Tidak ada pikiran untuk menyakiti diri sendiri Tidak ada sih dok
pak?
15. Lalu bapak sekarang tinggal sama siapa? Sama kakak saya dan ponakan saya
16. Punten pak, dulu istri bapak tahu tidak bahwa Tidak tahu dok, saya tidak bilang
bapak punya ilmu? ke istri saya
17. Apakah orang-orang sekitar bapak percaya Ya ada yang percaya ada yang
tentang ilmu bapak? tidak percaya.
18. Baik pak. Punten, Agamanya apa pak? Islam dok
19. Pendidikan terakhir? SMP dok, saya lanjut bertani
20. Lalu, sejauh ini ada keluhan apa pak? Saya tidak bisa tidur bila obatnya
habis.
21. Memangnya mengapa bapak tidak bisa tidur? Itu dok, ada 2 orang laki-laki dan
Apakah ada yang dipikirkan? perempuan suka gangguin saya jadi
saya terbangun terus
22. Sejak kapan kedua orang itu muncul? Sudah lama sekali dok, lupa saya
23 Kira-kira lebih dari tahun ada tidak? Ada lah, sudah lama dok
24. Apakah ada orang lain yang bisa melihat? Tidak dok, saya saja yang bisa
melihat
(Halusinasi Visual)
25. Apakah bapak mengenal sosok kedua orang Kenal dok
itu?
26. Siapa pak mereka? Ada lah pokoknya, masih kerabat
dok
27. Apakah 2 orang itu berbicara kepada bapak? Iya dok, ada lah pokoknya, saya
 Bila iya, bicara apa? gabisa bilang
28 Apakah hanya bapak yang bisa mendengar? Iya dok
29 Jadi kakak dan ponakan bapak yang serumah Iya dok
tidak bisa melihat dan mendengar 2 orang itu?
(Halusinasi Auditorik)
30. Apakah pernah 2 orang itu memerintahkan Tidak dok
bapak melakukan sesuatu?
31. Bapak suka membalas bicara 2 orang itu Iya dok
tidak?
32. 2 orang itu sering mengikuti bapak? Sekarang Sering dok, ada tuh didepan
ada gak pak?
33. Kira-kira menurut bapak, kenapa mereka suka Karena mereka mencari tumbal
mengikuti? dok, agar mereka bisa hidup. Tapi
mereka takut sama saya, jadi gak
bisa mengalahkan saya
34. Nah bila minum obat, apakah bapak jadi bisa Iya dok, kalau minum obat 2 orang
tidur? itu jadi tidak mengganggu
35. Bapak dulu saat pertama kesini, dengan siapa? Saya datang dengan bibi dan
ponakan saya
36. Mengapa bapak bisa dibawa kesini? Tidak tahu dok, padahal saya
merasa tidak ada yang salah pada
diri saya
(tilikan derajat 1)
37 Jadi bapak tiap bulan kesini untuk apa kalo Ya karena disuruh saja dan biar
bapak tidak merasa ada yang salah dari diri bisa tidur
bapak?
38. Lalu untuk hari ini, bapak kesini sama siapa? Sendiri dok, naik motor
Naik apa?
39. Apakah 2 orang yang hanya bapak yang bisa Tidak dok, pas saya datang mereka
lihat itu ikut naik motor juga? sudah disini

40. Sehari-hari bapak sering tidak keluar rumah Tidak dok. Saya lebih suka
untuk ngobrol sama tetangga atau dirumah saja tidak suka ngobrol
semacamnya? (Penarikan diri)
41 Sejak kapan bapak tidak suka ngobrol Sejak saya masih muda dok
dengan orang lain?

42. Kenapa pak tidak suka ngobrol dengan Iya, dengan keluarga juga jarang.
tetangga? Kalau dengan keluarga? Karena di keluarga saya ada yang
mau menjebak saya dan
menjadikan saya tumbal untuk 2
orang laki-laki dan perempuan
yang suka mengikuti saya
(waham kejar)
43 Siapa pak orangnya? Bagaimana bapak tahu Ada lah dok pokoknya, ya saya
ada yang seperti itu? tahu aja sendiri

44 Memangnya orang tersebut pernah Tidak dok, tapi saya tahu aja
melakukan hal jahat pada bapak? pokoknya

45 Bapak kesini tadi mandi tidak? Mandi dok.. apa tidak ya. Lupa
saya.

46 Biasanya mandi setiap hari tidak bila Ya nggak sih dok, kalau lagi merasa
dirumah? bau aja saya mandi. Kalo tidak bau
sih tidak mandi.
(kemampuan menolong diri
sendiri terganggu)
47 Bapak merokok tidak? Iya dok

48 Bapak minum alcohol? Dulu dok

49 Untuk sekarang dan dahulu, ada tidak obat- Tidak ada dok
obatan yang dikonsumsi selain obat dari
dokter eri?
50 Pernah dirawat dirumah sakit tidak pak selain Tidak dok
di bangsal jiwa?

51 Apakah bapak ada penyakit kencing manis Tidak ada dok

atau darah tinggi?

52 Di keluarga bapak ada yang sakit seperti itu Tidak tahu dok
tidak?

53 Apakah dikeluarga bapak ada yang punya Ada dok, semua orang rumah saya,
ilmu juga seperti bapak? saya yang mengirim ilmu itu ke
mereka
54 Bapak daridulu tinggal di panguragan wetan? Iya dok

55 Bapak tahu tidak siapa presiden dan wakil Itu tuh, presiden minta ilmu sama
presiden saat ini? saya, untuk dijadikan presiden. Saya
bantu saya kirim ilmu saya, jadi lah
dia presiden. Presiden Insinyur
Jokowi Widodo.
(Sirkumstansial)
56 Jadi Bapak Jokowi itu jadi presiden karena Iya betul
dibantu oleh ilmu bapak?
 57 Kalo nama wakil presidennya pak? Lupa saya

58 Tadi bapak kesini kira-kira jam berapa? Pagi tadi

(konsentrasi dan perhatian
terganggu)
59 Pak kalau rumah bapak kebakaran apa yang Saya tolong orang-orang dengan
bapak lakukan? ilmu saya

60 Apa persamaan dari jeruk dan apel?
60 Baik pak, ada yang mau di sampaikan lagi?
61 Bukan itu pak maksud saya, maksudnya ada
keluhan lagi tidak yang mau disampaikan di
keluhan bapak?
62 Kalau gak ada, terimakasih pak atas
waktunya, Assalamualaikum
Apel bentuknya bulat merah dia
adalah buah, jeruk bentuknya ada
lekukannya dia adalah buah *pasien
sambal membentuk bulan dengan
jari-jari tangan*
Ya, saya ucapkan selamat tahun
baru untuk RSUD Arjawinangun,
semoga RS ini menjadi RS yang
selalu setiap menolong dan
membantu pasien yang datang
(Asosiasi Longgar)
Ya itu aja sih dok
Sama-sama

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien
Kualitas kepercayaan : Tidak dapat dipercaya

Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

untuk kontrol rutin pengobatan jiwanya. Saat diwawancara pasien mengeluh obatnya
habis sehingga tidak bisa tidur. Pasien tidak bisa tidur karena diganggu oleh 2 orang
yaitu laki-laki dan perempuan. Namun hanya pasien saja yang bisa melihat 2 orang
tersebut. Bila minum obat, 2 orang itu tidak mengganggu tidur pasien. Menurut
pengakuan pasien, 2 orang tersebut selalu mengikuti pasien dan berkomunikasi pada
pasien. Namun hanya pasien yang bisa mendengar dan berbicara pada 2 orang
tersebut. Pasien merasa 2 orang itu muncul dalam rangka ingin mencari tumbal, tapi
karena pasien sangat kuat sehingga pasien tidak bisa dijadikan tumbal oleh mereka.
Keluhan ini muncul sudah lebih dari 1 tahun. Dulu, pasien datang pertama kali dibawa
oleh bibi dan ponakannya. Pasien merasa tidak ada yang salah pada dirinya, sehingga
bingung kenapa dibawa ke poli jiwa. Pasien rutin tiap bulan datang ke poli jiwa karena
disuruh dan merasa bila minum obat baru bisa tidur, namun pasien tetap merasa tidak
ada yang salah dengan dirinya. Pasien mengaku mempunyai ilmu yang dapat
menolong orang sejak masih Sekolah Dasar. Namun pasien tidak mau menjelaskan
dalam bentuk apa ilmu tersebut. Pasien mengaku ada yang percaya namun ada yang
tidak percaya kepadanya. Pasien tinggal bersama kakak dan ponakannya. Pasien
tidak bekerja dan sehari-hari hanya nonton tv dan “menolong” orang jika ada yang
minta bantuan. Pasien tidak mau berinteraksi dengan tetangga dan keluarganya, Pasien
berjaga-jaga karena takut dijebak dan merasa di keluarganya ada yang bekerja sama
dengan 2 orang bayang-bayang yang dilihatnya itu untuk menjadikan pasien tumbal.
Pasien mengaku ditinggal istrinya pada tahun 1987. Pasien sudah menikah dan
mempunyai anak yang sekarang bekerja sebagai buruh di luar kota.
Pasien datang dengan penampilan nyentrik tidak sesuai dengan perawakannya.
pasien menjawab pertanyaan wawancara sambal mengunyah. Pasien lupa sudah
mandi atau belum, karena biasanya mandi bila merasa bau saja. Kuku pasien terlihat
kotor. Ucapan pasien kadang tidak jelas, namun diucapkan dengan cepat dan volume
keras. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit, tidak ada riwayat diabetes melitus,
hipertensi, dan penyakit jantung. Saat ditanya apakah keluarga pasien ada yang punya
ilmu juga seperti pasien, pasien mengaku ada karena pasien lah yang mengirim ilmu
tersebut ke keluarganya

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Psikiatrik : berobat karena keluhan ini ± 10 tahun
b. Medik : tidak ada
c. Obat dan alergi : tidak ada
d. Kehilangan : ditinggal istri
e. Bunuh diri : tidak ada
f. Pendidikan : SMP
g. Pernikahan : Menikah
h. Pekerjaan : Tidak Bekerja
i. Penyalahgunaan zat : Tidak ada

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Psikiatrik
Tidak diketahui ada atau tidak keluarga yang menderita atau mengalami sakit psikiatri
seperti pasien atau gangguan psikiatri lain
 Medik
Tidak diketahui keluarga yang menderita atau mengalami sakit seperti hipertensi dan
diabetes melitus
 STATUS MENTALIS

Berdasarkan pemeriksaan :

I. Deskripsi umum
a. Kesan Umum
Tidak tampak sakit
b. Penampilan
Nyentrik, berpakaian tidak sesuai dengan usianya. Memakai baju kodok, pakai topi.
c. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik
Kurang sopan karena menjawab wawancara dalam kondisi mengunyah
d. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

II. Mood, Afek, Emosi

a. Mood : Eutimi
b. Afek : inappropirate
c. Keserasian afek : tidak serasi

III. Bicara
a. Kecepatan : cepat
b. Volume : keras
c. Artikulasi : kurang jelas

IV. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Auditori dan Visual
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

V. Alam Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir: asosiasi longgar dan sirkumstansial
b. Isi pikiran
 - Waham : kebesaran, kejar
- Obsesi : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada

VI. Sensorium dan fungsi kognitif

a. Kesadaran : komposmentis
b. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
c. Daya ingat
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka Panjang: baik
d. Pikiran abstrak : baik
e. Konsentrasi dan perhatia : terganggu
f. Intelegensi dan kemampuan informasi (tingkat pengetahuan) : baik
g. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
h. Pengendalian impuls : baik

VII. Daya nilai

a. Daya nilai social : terganggu
b. Daya nilai realitas : terganggu
c. Uji daya nilai : terganggu

VIII. Tilikan
Derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya

IX. Taraf dapat dipercaya

Tidak dapat dipercaya

X. Diagnosis Multi Aksial

a. Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
b. Aksis II :-
 c. Aksis III :-
d. Aksis IV : Masalah perumahan
e. Aksis V : GAF 40 – 31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

XI. Pemeriksaan Penunjang

Psikiatri : Tidak dilakukan
Medik fisik : Tidak dilakukan

XII. Diagnosis Banding

F22. Gangguan Waham Menetap

XIII. Terapi
1. Farmakoterapi
Tab. Haloperidol 5 mg No X
S001
2. Non Farmakologi
 Rujuk ke spesialis jiwa
 Terapi Psikososial
Bertujuan untuk memberikan dukungan emosional kepada pasien sehingga pasien
mampu meningkatkan fungsi social dan pekerjaannya dengan lebih baik.
a. Pelatihan keterampilan sosial
Bersamaan dengan terapi farmakoterapi. Dengan adanya gejala psikotik pada
pasien skizofrenia seperti bagaimana cara berhubungan dengan orang lain,
termasuk kontak mata yang buruk, respons lambat, ekspresi muka yang aneh,
kurangnya spontanitas dalam situasi social, dan persepsi yang tidaka kurat atau
kurangnya persepsi terhadap orang lain. Pelatihan keterampilan perilaku
mengarahkan tingkah laku ini melalui rekaman video, terapi bermain peran dan
tugas pekerjaan rumah. Keterampilan social menunjukan berkurangnya tingkat
kekambuhan.
b. Terapi berorientasi keluarga

Mengacu pada interaksi dengan anggota keluarga mengenai kesehatan jiwa

dan masalah biopsikososial lain yang mempengaruhinya, dilakukan secara
 terstruktur, terorgansisasi dan terencana. Focus dari terapi keluarga adalah
memperbaiki hubungan interpersonal keluarga yang bermasalah dengan anggota
keluarga lain. Mengedukasi keluarga tentang skizofrenia. Diskusi tentang
episode psikotik dan hal-hal yang memperparahnya.

c. Assertive Community Treatment

Pasien diterapi oleh satu tim multidisiplin (manajer kasus, psikiatri, dokter
umum perawat). Satu tim memberikan semua layanan kapan dan di mana
dibutuhkan oleh pasien, 24 jam sehari, 7 hari seminggu. Terapi intensif yang
menyediakan kegiatan pengobatan, rehabilitasi, dan dukungan.
d. Terapi kelompok
Terapi kelompok biasanya focus kepada perencanaan hidup, masalah dan
hubungan. Terapi kelompok terbukti efektif untuk mengurangi isolasi diri,
meningkatkan rasa kekompakan, dan meningkatkan pengujian realitas pada
pasien skizofrenia.
e. Terapi kemampuan kognitif
Meningkatkan distorsi kognitif, mengurangi distraksibilitas, dan belajar
memperbaiki kesalahan. Beberapa penelitian membuktikan adanya penurunan
halusinasi dan delusi dengan metode ini.

XIV. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

Nama Pemeriksa : Dinera Anjani Arsad

Tanda tangan :