Instrumen Penilaian Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas

No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung

Total Skor 80 Sertifikat

Tersedia tenaga Cakupan tenaga kesehatan Target 1.a Tidak ada 0

kesehatan yang memiliki terlatih KHA adalah tenaga yang
kompetensi atau mengikuti pelatihan/sosialisasi Minimal 2 orang dan Ada 1-2 orang 60
pengetahuan mengenai KHA baik yang diselenggarakan bertambah setiap tahun 40
terlatih
1 KHA oleh pusat (KPPPA) atau inisiasi
Pemda Ada >2 orang terlatih 60
Target 1.b APBN 10
Penyelenggara 20
APBD 20
pelatihan/sosialisasi
Total Skor 40
Televisi,Leaflet
Tersedia media dan Adanya media cetak elektronik Target 2.a Tidak tersedia 0
materi KIE terkait dan media lainnya serta adanya Ada 2 media/materi pesan 1 media/materi 10
kesehatan anak kegiatan KIE pada anak di dalam serta secara rutin ditambah
dan di luar gedung 30
dan berganti tema 2 media/materi 20
tersedia
2
Lebih dari 2 30
media/materi
Target 2.b Tidak ada 0
10
Ada kegiatan di dalam dan Ya 10 Dokcil
luar gedung
Total Skor 50
Tersedia ruang pelayanan Ada Tidak ada 0
konseling khusus bagi
anak Ruang pelayanan konseling bagi
anak adalah tempat dimana
3 kegiatan pelayanan konseling 50
kesehatan anak dilakukan.
Syarat ruang pelayanan Page 1 of 9
konseling adalah ruangan yang
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung
Tersedia ruang pelayanan Ada
konseling khusus bagi
anak Ruang pelayanan konseling bagi Tersedia tapi tidak
anak adalah tempat dimana khusus untuk
kegiatan pelayanan konseling 35
3 konseling/gabung 50
kesehatan anak dilakukan. dengan ruang lain
Syarat ruang pelayanan
konseling adalah ruangan yang
dapat menjamin privasi anak Tersedia ruang 50
khusus

Page 2 of 9
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung

Total Skor 80

4 80

Page 3 of 9
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung

Tersedia ruang Ruang tunggu / bermain adalah Kriteria ruang tunggu /

tunggu/bermain bagi ruangan atau tempat yang di Tidak ada 0
bermain anak :
anak yang aman dan sediakan untuk anak ketika
nyaman menunggu orang tuanya 1. Ada fasilitas alat bermain Ada, belum 30
berobat atau berkonsultasi di yang aman memenuhi kriteria
puskesmas yang aman dari
penularan penyakit dan 2. Berjarak aman dari ruang Ada memenuhi 50
terjaminnya keselamatan anak tunggu pasien kriteria 1
4 80
3. Cat dinding warna cerah Ada memenuhi 60
(warna Kesukaan anak-anak) kriteria 2

4. Lantai dialasi dengan alas Ada memenuhi

yang aman bagi anak-anak kriteria 3 70

Ada memenuhi 80
semua kriteria
Total Skor 80
Tersedia ruang ASI Ada dan memenuhi standar
Ruang ASI adalah ruangan Tidak ada 0
berikut :
tertutup yang dilengkapi dengan
prasarana menyusui dan 1. Ukuran ruangan Ada dan memenuhi
50
5 memerah ASI yang di gunakan 2. Ventilasi 1-2 standart 70
untuk menyusui bayi, memerah 3. Wastafel dan sabun cuci Ada dan memenuhi
ASI, Menyimpan ASI perah 70
tangan 3-4 standart
dan/atau konseling
menyusui/ASI 4. Ruangan tertutup Ada dan memenuhi 5 80
5. Penyimpanan ASI standart
Total Skor 100
Terdapat tanda Ada marka dan peraturan
peringatan dilarang dari kepala puskesmas Tidak ada 0
merokok sebagai kawasan Kawasan tanpa rokok adalah
Tanpa Rokok kawasan yang di tetapkan Tidak ada regulasi,
6 sebagai kawasan bebas asap 50 100
ada marka KTR
rokok menurut PP No 109 tahun
2012 atau sesuai peraturan
daerah yang mengatur kawasan
tanpa rokok
Page 4 of 9
 Terdapat tanda Ada marka dan peraturan
peringatan dilarang dari kepala puskesmas
merokok sebagai kawasan Kawasan tanpa rokok adalah
Tanpa Rokok kawasan yang di tetapkan
No
6 Indikator Definisi
sebagai kawasan bebas asap Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas
100 Data Pendukung
rokok menurut PP No 109 tahun
2012 atau sesuai peraturan Ada regulasi tidak 50
daerah yang mengatur kawasan ada marka KTR
tanpa rokok Ada regulasi dan ada 100
marka KTR
Total Skor 80
Tersedia sanitasi Sanitasi lingkungan Puskesmas Toilet (terpisah antara laki- Tidak ada 0
lingkungan Puskesmas meliputi toilet,air bersih, laki dan perempuan dan ada
pengelolaan sampah, toilet anak), air bersih, dan Ada dan memenuhi 1 20
pembuangan limbah yang pengelolaan sampah, kriteria
memenuhi standar pembuangan limbah sesuai Ada dan memenuhi 2
7 standar 40 80
kriteria
Ada dan memenuhi 3
60
kriteria
Ada dan memenuhi 80
semua kriteria
Total Skor 60

40

Page 5 of 9
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung

Tersedia ruang Target 8.a Tidak ada 0

tunggu/bermain bagi
anak yang aman dan Tersedianya minimal satu
nyaman sarana prasarana berikut Ada 1-2 sarana 20
1. Kursi roda
Ruang tunggu/bermain adalah 40
ruangan atau tempat yang di 2. ram
3. Informasi audio untuk
sediakan untuk anak ketika Ada 3-4 sarana 30
8 tuna netra
menunggu orang tuanya 4. Toilet untuk difable
berobat atau berkonsultasi di
puskesmas yang aman dari 5. Informasi E visual Untuk
penularan penyakit dan Tuna rungu Ada 5-6 sarana 40
terjaminnya keselamatan anak 6. Rambu atau marka
Target 8.b Belum ada pelayanan 0
20
Adanya pelayanan khusus Ada Pelayanan 20
bagi anak disabilitas
Total Skor 60
Cakupan bayi sampai Cakupan sampai dengan 6 bulan
dengan 6 bulan yang yang mendapat ASI eksklusif Target 9.a Cakupan <47% 20
mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang hanya
mendapat ASI saja selama 6 Target Capaian 47 % Cakupan ≥ 47% 40
bulan pertama Target 9.b
9
Tidak ada promosi susu Masih ada promosi 0
formula dalam bentuk 20
apapun (etalase, kerja sama, Tidak ada promosi 20
brosur, iklan) di Puskesmas

Total Skor 60
Menyelenggarakan Kriteria PKPR dari Kemenkes : Kriteria PKPR terpenuhi Belum ada PKPR 0
Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR)
10 60

Page 6 of 9
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung
Menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR) Kriteria PKPR
1. Ada tenaga terlatih 20
terpenuhi 1
10 60
Kriteria PKPR
2. Ada buku pedoman 40
terpenuhi 2
Kriteria PKPR
3. Melakukan konseling 60
terpenuhi 3
Total Skor 80
Menyelenggarakan Belum mampu tata
Pelayanan Tata Laksana Kriteria Penyelenggaraan KTA :
Penyelenggaraan pelayanan laksana 20
Kasus Kekerasan tata laksana KTA sesuai
11 Terhadap Anak (KTA) 1. Adanya tenaga yang mampu kriteria 80
memenuhi 1 kriteria 50
tata laksana KTA
2. Adanya pelayanan rujukan memenuhi 2 kriteria 80
medis, hukum dan psikososial
Total Skor 50

20

12

Page 7 of 9
No Indikator Definisi Target Komponen Penilaian Skor Nilai Puskesmas Data Pendukung

Tersedia data anak yang Data tentang :

memperoleh pelayanan 1. Cakupan ASI dan imunisasi Target 12.a Tidak ada data 0
kesehatan anak
2. Pemantauan tumbuh
kembang, penyakit / gangguan Konten data lengkap Tersedia 1-2 Data 10 20
kesehatan
3. Data korban dan anak pelaku Tersedia 3-4 Data 20
12 KTA
4. Data anak disabilitas Tersedia 5-6 Data 30
5. Pemetaan wilayah (data anak Target 12.b Tidak terpilah 0
di wilayah puskesmas)
6. Jumlah anak yang Terpilah menurut jenis
memperoleh pelayanan baik di kelamin dan kelompok umur 20
dalam maupun di luar gedung anak Terpilah 20

Total Skor 30
Tersedia pusat informasi Ada Tidak ada 0
13 tentang hak-hak anak atas Tersedianya informasi tentang
hak anak atas kesehatan melalui Ada pojok baca 30 30
kesehatan pojok baca atau perpustakaan
Total Skor 30
1. Tersedia kotak saran Ada Tidak ada 0
14 Adanya mekanisme untuk
Ada 1 mekanisme 20 30
menampung suara anak 2. Pertemuan dangan Forum
Ada 2 mekanisme 30
Anak atau yang melibatkan anak

Total Skor 40
Pelayanan Penjangkauan
Pelayanan kesehatan anak di UKS di Sekolah / Madrasah / Tidak ada 0
15 Kesehatan Anak Usaha Kesehatan Sekolah / LKSA / Panti, LPKA dan PAUD 40
Madrasah, LKSA / Panti, LPKA HI terjangkau pelayanan
dan PAUD HI puskesmas Ada 40

Page 8 of 9
 Pelayanan Penjangkauan
Kesehatan Anak Pelayanan kesehatan anak di UKS di Sekolah / Madrasah /
15
No Indikator Usaha Kesehatan Sekolah /
Definisi LKSA / Panti,Target
LPKA dan PAUD Komponen Penilaian Skor 40
Nilai Puskesmas Data Pendukung
Madrasah, LKSA / Panti, LPKA HI terjangkau pelayanan
dan PAUD HI puskesmas Ada 40

INOVASI Total Skor 80

TOTAL SKOR 1000

SKOR PENILAIAN PUSKESMAS 860

Nama Puskesmas : UPTD Pskesmas Mustika jaya

Jumlah Nakes di Puskesmas :
Kab / Kota dan Provinsi : Kota Bekasi
Diisi oleh : Siti Nurjanah
Tanggal : 27 Desember 2019

Page 9 of 9