JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : Ruang 29 RSSA
NIM : Tgl. Praktik : 28/10/19-02/11/19

A. IdentitasKlien
Nama : Tn Tandra......................... No. RM : 11287016 .......................
Usia : 23 ........ tahun Tgl. Masuk : 20/10/19 .........................
Jeniskelamin : L ....................................... Tgl. Pengkajian : 28/10/19 .........................
Alamat : Jl. Sidomulyo 185 Singosari Sumber informasi : Pasien, keluarga
No. telepon : -........................................ Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Ny. T
Status pernikahan : Belum menikah ................
Agama : Islam ................................ Status : Ibu
Suku : Jawa................................. Alamat : Jl. Sidomulyo 185 Singosari
Pendidikan : SMA ................................. No. telepon :-
Pekerjaan : Mahasiswa ....................... Pendidikan : SMP
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatanSaat Ini

1. Keluhan utama : BAK warna coklat gelap sejak kemarin malam (27/10/19)
2. Lama keluhan : Satu hari
3. Kualitas keluhan : Tidak terkaji
4. Faktor pencetus : Infeksi TB
5. Faktor pemberat : Ketidakmampuan menelan makanan dan candidiasis oral
sehingga intake kurang dan ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh
6. Upaya yg. Telah dilakukan : Infus NS 20 tpm, terpasang NGT, DC, konsumsi
OAT
7. Diagnosa medis :
a. Lung TB ..................................................................... Tanggal 12/10/19
b. Suspect ME TB .......................................................... Tanggal 22/10/19
c. HIV ............................................................................ Tanggal 19/10/19

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang ke IGD RSSA tanggal 19/10/19 pukul 18.00 dengan keluhan mual,
muntah, demam naik turun sejak 2 minggu sebelumnya. Pasien lemas seluruh tubuh,
intake makanan menurun, BB menurun, keringat dingin setiap malam, dan sulit diajak
 bicara sejak sore (14.00). Terdapat benjolan di ketiak kanan sejak 2 bulan lalu, sudah
dioperasi 2 minggu sebelumnya. Klien datang dengan GCS 446 dan dimasukkkan
kedalam Triase P2. Kemudian pada tanggal 20/10/19 pasien dipindah ke ruang 29. Pada
tanggal 22/10/19 pasien dipindah ke ruang HCU. Tanggal 24 pasien dipindah lagi ke
ruang 29 sampai saat ini.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Sering tergigit hewan karena pasien
memelihara banyak hewan di rumahnya
b. Operasi (jenis&waktu) : Operasi bejolan di ketiak kanan yang muncul
sejak Agustus 2019
c. Penyakit:
 Kronis : AIDS didiagnosa setelah pemeriksaan di RSSA pada 23/10/19
 Akut : Pasien didiagnosa Lung TB di RS Lavalette pada 11
Oktober 2019. Saat ini menjalani pengobatan TB hari ke 18 (28/10/19)
d. Terakhir masuk RS : 13 Oktober 2019 di RS Lavalette ....................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada alergi obat, makanan, atau plester
3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( )
Ibu pasien mengatakan pasien telah imunisasi lengkap
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak merokok ............ .......................................
Kopi tidak ada kebiasaan... .......................................
Alkohol tidak ada kebiasaan... .......................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
OAT TB ...................................... 2 minggu ..............................
................................................... ............................................. ................................................
E. Riwayat Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat sesak dan mengaku diobati secara herbal

GENOGRAM

Tn S ayah Ny. T ibu

59 th 55 th

Ny. M kakak Tn. K kakak Tn. M kakak Tn. T

30 th 28 th 25 th 23 th

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Kos/Kampus
 Kebersihan Rumah dibersihkan setiap hari ....... Tidak terkaji...................................
 Bahaya kecelakaan Rumah menjadi tempat pengasapan kikil dan kulit sapi.
Resiko cedera alat masak. Terdapat berbagai macam peliharaan hewan seperti kucing,
berang-berang, beo, burung, iguana, lutung, dll yang beresiko tergigit. Tidak terkaji di
kos /kampus pasien ......................................................
 Polusi Polusi asap akibat pengolahan kikil dan kulit sapi. Tidak
terkaji di kos /kampus pasien .................................................
 Ventilasi Ventilasi minim, hanya pintu dan jendela 50 cm x 50 cm.
Tidak terkaji di kos /kampus pasien .......................................
 Pencahayaan Pencahayaan kurang, butuh lampu di siang hari. Tidak terkaji
di kos /kampus pasien

G. PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 4
  Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 klien bedrest
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain lebih dari 1 orang, 4 = tidakmampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah RumahSakit
 Jenis diit/makanan suka makanan asin dan santan menu diet dari RS
 Frekuensi/pola 3-1 kali / hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis 1 porsi habis
 Komposisi menu nasi, lauk, tidak suka sayur, buah menu diet dari RS
 Pantangan tidak ada menu diet dari RS
 Napsu makan Nafsu makan menurun, sering mual nafsu makan cukup
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ↓ BB 10 kg 2 bulan terakhir tidak ada fluktuasi BB
 Jenis minuman air putih, teh, kopi air putih
 Frekuensi/polaminum 5-6 kali / hari 3-4 kali / hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml ½ gelas / ±100 ml
 sekali minum sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) Sukar menelan makanan padat. Terdapat NGT
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu
 Riw. Masalah penyembuhan luka Terdapat luka post op benjolan/bisulan, sudah mengering

I. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari 1 kali / hari
- Konsistensi padat agak lembek
- Warna & bau coklat kehitaman coklat kehitaman
- Kesulitan tidak ada Tidak bisa mobilisasi
- Upaya mengatasi tidak ada dibantu orang lain
 BAK:
- Frekuensi/pola tidak ada dibantu orang lain
- Konsistensi cair cair
- Warna&bau kuning pekat coklat gelap, bau
- Kesulitan Tidak ada Tidak bisa mobilisasi
- Upaya mengatasi mandiri ke toilet menggunakan kateter
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah RumahSakit
 Tidur siang:Lamanya tidak tidur siang 2 jam
- Jam …s/d… tidak tidur siang 13.00-15.00
- Kenyamanan stlh.tidur tidak tidur siang klien nampak gelisah
 Tidur malam: Lamanya ± 8 jam ± 8 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 05.0 21.00-05.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman klien nampak gelisah
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada klien nampak gelisah
- Upaya mengatasi tidak ada keluarga menengkan klien

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah RumahSakit
 Mandi: Frekuensi 2 kali / hari 2 kali / hari
- Penggunaan sabun menggunakan sabun diseka dengan waslap
 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari belum keramas
- Penggunaan shampoo 2 kali / hari 2 kali / hari
 Gosok gigi: Frekuensi menggunakan odol menggunakan odol
- Penggunaan odol 1 kali / hari 1 kali / hari
 Ganti baju: Frekuensi 1 kali / hari 1 kali / hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu 1 kali / minggu
 Kesulitan tidak ada kesulitan kelemahan otot
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu orang lain

L. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v ) dibantu orang lain, sebutkan,orang tua, kakak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga klien ingin cepat sembuh, kondisinya
membaik dan pulang ke rumah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien nampak sering gelisah dan sangat lemas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak terkaji
3. Harga diri: Tidak terkaji
4. Peran: Dalam keluarga klien berperan sebagai anak bungsu
 5. Identitas diri klien adalah mahasiswa

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak bungsu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: orang tua, kakak-kakak, saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( v ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
( v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: gelisah
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( v)Kos/asrama
( v) Bersama orang lain, yaitu: rumah orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (v ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas: tidak terkaji
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ...........................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi keluarga klien
mengatakan klien selalu sholat 5 waktu, mengikuti kegiatan pengajian 1 kali/ minggu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: KU cukup, GCS 455
 Tanda-tanda vital: - Tekanandarah : 100/80 mmHg - Suhu :36,1 oC
- Nadi : 130 x/menit - RR :21 x/menit
- SpO2 : 98%
 Tinggi badan: 174cm Berat Badan: 48 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Bentuk kepala normal dan simetris
- Distribusi rambut merata
- Warna rambut hitam
- Kulit kepala tidak ada luka
- Wajah simetris
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba massa
b. Mata:
- Fungsi pengelihatan baik
- Pupil 3mm / 3mm
- Reflek cahaya (+)/(+)
c. Hidung:
- Bentuk simetris
- Tidak ada rinnorhea
- Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
- Tidak ada deviasi septum nasal
- Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus maksilaris
- Terpasang nasal canule 5 lpm
- Terpasang selang NGT

d. Mulut & tenggorokan:

- Bentuk mulut tidak simetris (miring ke kanan)
- Mukosa lembab, mulut dan gigi tampak kotor
- Tidak ada deviasi trakhea
- Tidak ada nyeri telan .....................................................................................................
e. Telinga:
- Bentuk simetris
- Tidak ada otorea
 - Tidak ada serumen
- Tidak ada luka
- Fungsi pendengaran baik
- Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada deviasi trakhea
- Tidak ada kaku kuduk
3. Thorak& Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak nampak
- Palpasi: Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama reguler
 Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, bentuk
dada normal, ada luka bekas benjolan dan FNAB
- Palpasi: Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi:rokhii tidak ada, wheezing di seluruh lapang paru, napas irregguler
4. Payudara & Ketiak
Terdapat luka pasca operasi di ketiak kanan. Terdapat 2 luka masing2 diameter 5 mm,
terdapat nyeri di sekitar luka
5. Punggung & TulangBelakang
- Tidak ada kelainan tulang belakang
- Tidak ada luka pada punggung
- Tidak teraba massa
- Tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk flat, tidak ada lesi
 Palpasi: Tidak ada distensi abdomen
 Perkusi: Timpani
 Auskultasi: Bising usus 4 kali / menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: terpasang kateter, terdapat sedikit jamur di sekitar sktorum
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
8. Ekstermitas
 Atas: Kekuatan otot 3/3, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada
edema, terpasang selang infus pada tangan kiri. Kuku Nampak panjang
Tangan kanan dan kiri sering fleksi dan terdapat tahanan ketika diluruskan
Akral dingin
 Bawah: Kekuatan otot 3/3, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada
edema, tidak ada lesi / luka
Akral dingin
9. Sistem Neuorologi
GCS E4V5V5
- N I Olfaktorius (pembau): normal
- N II Opticus (penglihatan): normal
- N III Oculomotorius (pupil dan lensa mata): normal
- N IV Trokhlearis (otot mata, melirik ke bawah): normal
- N V Trigeminus (oftalmik, maksila, mandibula): kesulitan mengunyah
- N VI Abdusen (pergerakan lateral bola mata): normal
- N VII Facialis (otot wajah): normal
- N VIII Auditorius/Vestibulokokhlearis (pendengaran): normal
- N IX Glosopharingeal (reflek lidah): normal
- N X Vagus (faring, laring, pita suara): kesulitan menelan, suara serak
- N XI Accessorius (otot trapezius dan sternokleidomastoideus): pasien lemas, tidak
berespon
- N XII Hypoglosal (otot lidah): terdapat deviasi ke arah kanan
- Reflex babinski (+) tidak terdapat ibu jari dorsofleksi maupun jari kaki menyebar
- Kaku kuduk (+)
- Reflek brudzinski tidak terkaji
- Kernig sign (-) lutut dapat diluruskan, tidak ada nyeri atau tahanan
10. Kulit& Kuku
 Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal
 Kuku: panjang, crt <2detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
T. HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Jenis 27/10/2019 jam 29/10/2019 jam Nilai Normal
09:14 08:43
Anti CMV IgM 0,753 - Negatif: <0,7
Intermediate: <0,7 – 1
Positif: >= 1
Anti CMV IgG 269,3 - Negatif: <0,5
Intermediate: <0,5 – 1
Positif: >= 1
Serum Elektrolit
Na 132 136-145
K 5,66 3,5-5,0
Cl 102 98-106
Hematologi
Hb 14,10 15,60 13,4-17,7
Eritrosit 4,93 5,34 4,0-5,5 . 106
Leukosit 3,87 8,25 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 43,90 45,80 40-47
Trombosit 292 292 142-424
MCV 89,00 85,80 80-93
MCH 28,60 29,20 27-31
MCHC 32,10 34,10 32-36
RDW 15,40 15,30 (+) 11,5-14,5
PDW 8,4 (-) 8,2 (-) 9-13
MPV 8,6 8,3 7,2-11,1
P-LCR 14,0 (-) 13,2 (-) 15,0-25,0
PCT 0,25 0,24 0,15-0,40
NRBC Absolute
NRBC Percent
Hitung Jenis
Eosinofil 0,0 0,0 0-4
Basofil 0,0 0,1 0-1
Neutrofil 67,4 (+) 65,6 51-67
Limfosit 18,1 (-) 12,1 (-) 25-33
Monosit 14,5 (+) 22,2 (+) 2-5
Faal Hati
Bilirubin total 0,43 0,68 <1,0
Bilirubin direk 0,27 (+) 0,52 (+) <0,25
Biliribun indirek 0,16 0,16 <0,75
AST/SGOT 88 (+) 82 (+) 0-40
ALT/SGPT 56 (+) 86 (+) 0-41
Albumin 3,69 3,5-5,5
Faal Ginjal
Ureum 51,6 (+) 116,6 (+) 16,6-48,5
Kreatinin 0,81 1,21 <1,2
Imunodeficiency Profile
CD4 49 637-1485

U. Terapi
 - HOBE 30o
- O2 8-10 LPM
- IVFD NS 0,9% 20 TPM 2000 cc/24 jam
- Inj Dexamethasone 1 x 5 mg. Besok stop
- Inj Streptomycin 1 x 1 gr IM (H-7)
- Inj Diazepam 10 mg bolus pelan bila kejang max 30 mg/hari
- PO Clindamycin 4 x 600 mg (H-4)
- PO Ceftrimoxazole 4 x 1440 mg
- Diet cair

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji (klien aphasia), klien nampak gelisah
W. Kesimpulan
Keluarga klien mengeluhkan klien mengalami BAK warna coklat gelap sejak kemarin
malam (27/10/19). Klien tidak bisa menelan , hanya bisa konsumsi berupa cairan. Klien di
rumah sakit hari ke 8.
X. Perencanaan Pulang
-
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
DS: Infeksi bakteri TB dari paru Gangguan
Pasien mengeluh sesak menyebar ke meningen pertukaran gas
nafas, dan keringat dingin di ↓
malam hari, lemas seluruh Bakteri berkembang biak ke
badan dasar otak dan medulla
DO: spinalis
 BTA (+) ↓
 Sesak napas CO2 meningkat dan
 Wheezing di seluruh transudat bakteri
lapang paru ↓
 Akral dingin Meningkatkan volume di
 Napas irreguler otak
 PH: ↓
 Takikardia: N=130x/menit Edema serebri
↓
 Nyeri kepala saat bangun
Volume dan tekanan di otak
 Muka pucat
meningkat
 Gelisah ↓
Penurunan kesadaran,
Distress pernapasan
↓
Sesak, vasokonstriksi
bronchus bronchiouls
↓
Nafas tidak adekuat
↓
Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
↓
Napas irreguler, sesak, nadi
meningkat
↓
Gangguan pertukaran gas
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 S: Keluarga mengatakan Infeksi bakteri TB dari paru Ketidakefektifan
klien mengalami lemah menyebar ke meningen perfusi jaringan
seluruh badan, lama ↓ serebral
merespon perintah Bakteri berkembang biak ke
O: dasar otak dan medulla
- TD: 100/80 mmHg spinalis
- N: 136 ↓
- Tanda-tanda CO2 meningkat dan
peningkatan TIK: transudat bakteri
- GCS: 455 ↓
- Kejang Meningkatkan volume di
- Hasil pengkajian otak
neurologik: ↓
- N X Vagus (faring, Edema serebri
laring, pita suara): ↓
kesulitan menelan, Volume dan tekanan di otak
suara serak meningkat
↓
- N XI Accessorius (otot
Vasospasme pembuluh
trapezius dan
darah arteri
sternokleidomastoideus)
↓
: pasien lemas, tidak
Nadi meningkat
berespon
↓
- Reflex babinski (+) tidak
Sirkulasi terganggu
terdapat ibu jari
↓
dorsofleksi maupun jari
Gangguan perfusi jaringan
kaki menyebar
otak
- Kaku kuduk (+)
- Reflek brudzinski tidak
terkaji
- Kernig sign (-) lutut
dapat diluruskan, tidak
ada nyeri atau tahanan
- Pasien gelisah
- Pasien lemah, kekuatan
otot 3 di selutuh
ekstremitas
- N XII Hypoglosal parese
karena terdapat deviasi
ke arah kanan
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
DS: Infeksi bakteri TB dari paru Hambatan
menyebar ke meningen Komunikasi
- Klien mengangguk ↓ Verbal
ketika ditanya apakah Bakteri berkembang biak ke
kesulitan menelan dasar otak dan medulla
atau tidak spinalis
DO: ↓
CO2 meningkat dan
- BTA positif transudat bakteri
- N: 130x/menit ↓
- N. X parese karena Meningkatkan volume di
kesulitan menelan dan otak
suara serak hampir ↓
tidak terdengar Edema serebri
suarnaya ↓
- N. V parese karena Volume dan tekanan di otak
pasien kesulitan meningkat
mengunyah ↓
- N XII Hypoglosal Menekan saraf N X
parese karena ↓
terdapat deviasi ke Kesultan berbicara,
arah kanan menelan, suara serak
- Klien sedikit
kesusahan untuk
berbicara.
- Pembicaraan hanya
satu kata-satu kata
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 29
Nama Pasien : Tn T
Diagnosa : ME TB
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 28/10/19 Gangguan pertukaran gas
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3 Hambatan Komunikasi Verbal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Gangguan pertukaran gas b.d. infeksi TB dan ditandai dengan
dispnea, wheezing di seluruh lapang paru, keringat dingin di malam hari.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 .jam, pertukaran gas lebih efektif.

Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc dibawah ini

NOC Perfusi Jaringan : Pulmonari

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Status
neurologis GCS 0-3 GCS GCS 7-10 GCS GCS tetap dari
dalam 4-6 11-14 456 menjadi 456
rentang
normal
2 Dispnea
RR >40 RR RR RR Tidak sesak
33-39 29-32 25-28 16-24
3 Gelisah
Tidak bisa Tidak bisa Bergerak Bergerak- Tenang
diam dan diam dan terus gerak tidak
menangis bergerak menerus tenang
terus tapi bisa
menerus, diam
tidak ketika
menangis diminta
4 Sianosis
Warna Warna Warna Mukosa Mukosa bibir
mukosa mukosa bibir mukosa bibir merah, merah, tidak
bibir biru biru sampai bibir sesak sesak
sampai kehitaman, sedikit
kehitaman, sesak biru,
tidak sesak
berespon/
kesadaran
menurun
5 Keletihan
Tidak bisa Dapat Dapat Dapat Normal, dapat
bergerak mengangkat bangkit berjalan berjalan dengan
kaki dan duduk tapi butuh baik tanpa
tangan bantuan keletihan
orang lain
6 SpO2
SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 Mempertahankan
>70% 70%-88% 89%-92% 93%-96% SpO2 dalam
97%-100%
7 Suara nafas
abnormal Wheezing Wheezing Wheezing Wheezing Tidak ada
terdengar terdengar di di 1/2 di 1/4 wheezing
jelas di 3/4 lapang lapang lapang paru
seluruh paru paru
lapang
paru
NIC Monitor Pernafasan, Terapi Oksigen

Intervensi:

1. Monitor kedalaman dan kesulitan bernafas

2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas,
dan retraksi pada otot supraclavikula dan interkoste
3. Monitor pola nafas (takipneu)
4. Monitor saturasi oksigen pada pasien
5. Catat perubahan saturasi oksigen
6. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut
7. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
8. Monitor aliran oksigen
9. Monitor posisi alat pemberian oksien
10. Periksa alat pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi
ditentukan sedang diberikan
11. Monitor keefektifan terapi oksigen
12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2 ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

infeksi meningenencefelopathy TB

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x24 jam tingkat kesadaran klien
membaik, fungsi sensorik dan motorik klien juga membaik

Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc dibawah ini

NOC: Tissue Perfussion Cerebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan sistolik 210-230 180-200 150-170 130- 110-120
145
2 Tekanan diastolik 150 140 120-130 90-100 60-80
3 MAP 200-230 180-200 140-170 100- 70-110
130
5 GCS 4-0 6-5 7-11 12-14 15

6 Kesadaran Sopor s/d Somnolen Delirium Apatis Compos mentis

Koma
7 Nadi
<60 atau >150 141-150 131-140 101- 60-100
130
NIC : Intracranial Pressure Monitoring

1. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan GCS

2. Monitor intake dan output cairan

NIC : Neurologic Monitoring

1 Monitor ukuran kesimetrisan dan reaksi pupil

2 Monitor GCS
3 Monitor TTV
4 Monitor reflek mual dan muntah
5 Monitor kekuatan otot, gerak berpindah
6 Monitor kesimetrisan wajah
7 Monitor karakteristik berbicara: fluency, menunjukkan keapatisan, atau kesulitan
memiih kata yang tepat
8 Kolaborasi pemberian obat antibiotik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan

laring dan untuk berbicara ditandai dengan kelemahan, kesulitan untuk berbicara, tidak
bersuara.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x24 jam klien dapat berkomunikasi
secara verbal

Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc dibawah ini

NOC Communication : Expresive

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Mengungkapkan
perasaan secara Tidak Mengangguk Mampu Mampu Berbicara
lisan beres atau menjawab manjawab lancar
pon menggeleng setidaknya 1 setidaknya
pertanyaan kata satu kalimat
tertutup
2 Kejelasan
berbicara Diam Mengerang Berespon, Mulut Berespon
tidak tidak bergerak berbicara
beres mengeluarkan mengeluarg dengan
pon suara hanya an suara suara jelas
mulut bergerak sedikit/tidak
jelas
NIC : Communication Enhancement : Speech Deficit

Intervensi:

1. Kaji Kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis, membaca, dan memahami

2. Kaji respons terhadap sentuhan, jarak spasial, budaya, peran pria dan wanita yang
dapat memengaruhi komunikasi
3. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulasi komunikasi
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
5. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya pasien untuk berkomunikasI
6. Ajurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi kepada staf
dan keluarga
7. Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-buru, dan tidak
menghakimi
8. tahan diri untuk tidak berteriak kepada pasien yang mengalami gangguan komunikasi
9. Bimbing komunikasi satu arah, dengan tepat
10. Dengarkan dengan penuh perhatian
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn T Tanggal Pengkajian : 28/10/19

Diagnosa Medis : ME TB

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
Kep
29/10 1 08.10 1. Monitor kedalaman dan kesulitan bernafas S: Pasien mengatakan nafas sedikit sesak (pasien
/19 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, mengangguk ketika ditanya apakah sedang sesak,
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot apak sedikit atau banyak)
supraclavikula dan interkoste O:
TD: 110/80 mmHg, Nadi 136x/m, RR: 24x/m, S:
3. Monitor pola nafas (takipneu)
36,3 °C, SpO2: 99%
4. Monitor saturasi oksigen pada pasien Tidak terdapat retraksi dinding dada, wheezing di
5. Catat perubahan saturasi oksigen seluruh lapang paru
6. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut

7. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan S: pasien mengatakan nafas sedikit sesak
8. Monitor aliran oksigen O: RR 24x/m, terpasang O2 simple mask 5 LPM,
08.20 9. Monitor posisi alat pemberian oksien memposisikan klien dengan posisi 30o, tidak
terdapat tanda-tanda keracunan oksigen
10. Periksa alat pemberian oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi ditentukan sedang
diberikan
11. Monitor keefektifan terapi oksigen
12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen

13. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan GCS
2 08.40 14. Monitor ukuran kesimetrisan dan reaksi pupil
15. Monitor mual dan muntah
S: pasien berespon ketikaa ditanya
O: TD: 110/80 mmHg, Nadi 136x/m, RR: 24x/m, S:
36,3 °C, SpO2: 99%, GCS 456
O: mata simetris, reaksi cahaya +/+
S: keluarga pasien mengatakan pasien mual sejak
malam
 S: keluarga pasien mengatakan pasien pasien tetap
16. Monitor kekuatan otot, gerak berpindah lemas seperti kemarin
O: kekuatan otot 3 di seluruh ekstremitas

O: wajah simetris
17. Monitor kesimetrisan wajah
S: pasien bersuara sedikit namun lama dalam
18. Monitor karakteristik berbicara: fluency, menunjukkan berespon, hanya berbicara 1 kata-1 kata
keapatisan, atau kesulitan memiih kata yang tepat O: pasien terlihat kesulitan berbicara dan repson
lama

08.30 19. Kolaborasi pemberian obat antibiotik O: Pemberian terapi obat OAT, injeksi Intravena
dan Intramuskular
09.50 20. Monitor intake dan output cairan
S: Keluarga mengatakan pasien hanya
mengkonsumsi susu yang diberikan oleh rumah
sakit dan minuman air mineral melalui sendok, tidak
makan makanan padat. Terakhir membuang urin di
urin bag kemarin sore
O: Urin dalam urin bag 100 cc

3 10.00 21. Kaji Kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis, S: klien bisa menjawab pertanyaan tertutup dengan
membaca, dan memahami anggukan, bersepon lama ketika ditanya
22. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan O: menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan
untuk mengulangi permintaan komunikasi dengan keluarga
Memberikan apresiasi pada jawaban pasien
23. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya pasien
Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian
untuk berkomunikasI
24. Ajurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga
25. Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-
buru, dan tidak menghakimi
26. tahan diri untuk tidak berteriak kepada pasien yang
mengalami gangguan komunikasi
27. Bimbing komunikasi satu arah, dengan tepat
28. Dengarkan dengan penuh perhatian
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn T Tanggal Pengkajian : 28/10/19

Diagnosa Medis : ME TB

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
Kep
30/10 1 08.10 1. Monitor kedalaman dan kesulitan bernafas S:Pasien mengatakan nafas sedikit sesak (pasien
/19 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, mengangguk ketika ditanya apakah sedang sesak,
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot apak sedikit atau banyak)
supraclavikula dan interkoste O:
TD: 100/70 mmHg, Nadi 120x/m, RR: 20x/m, S:
3. Monitor pola nafas (takipneu)
36,5 °C, SpO2: 99%
4. Monitor saturasi oksigen pada pasien Tidak terdapat retraksi dinding dada
5. Catat perubahan saturasi oksigen wheezing di seluruh lapang paru
6. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut

7. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
8. Monitor aliran oksigen
08.20 9. Monitor posisi alat pemberian oksien
10. Periksa alat pemberian oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi ditentukan sedang
diberikan
11. Monitor keefektifan terapi oksigen
12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen
13. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan GCS
2 08.40 14. Monitor ukuran kesimetrisan dan reaksi pupil
15. Monitor mual dan muntah
S: pasien mengatakan nafas sedikit sesak
O: RR 20x/m, terpasang O2 simple mask 5 LPM,
memposisikan klien dengan posisi 0o, tidak terdapat
tanda-tanda keracunan oksigen
S: pasien tidak berespon ketika ditanya, pasien
sedikit gelisah
O: TD: 100/70 mmHg, Nadi 120x/m, RR: 20x/m, S:
36,5 °C, SpO2: 99% GCS 4X6
O: mata simetris, reaksi cahaya +/+
S: keluarga pasien mengatakan pasien masih mual
dan muntah ketika diberikan minum susu memakai

16. Monitor kekuatan otot, gerak berpindah
17. Monitor kesimetrisan wajah
18. Monitor karakteristik berbicara: fluency, menunjukkan S:
keapatisan, atau kesulitan memiih kata yang tepat
08.30 19. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
09.50 20. Monitor intake dan output cairan
3 10.00 21. Kaji Kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis,
membaca, dan memahami
22. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan
23. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya pasien
untuk berkomunikasI
24. Ajurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga
25. Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-
buru, dan tidak menghakimi
26. tahan diri untuk tidak berteriak kepada pasien yang
mengalami gangguan komunikasi
27. Bimbing komunikasi satu arah, dengan tepat
28. Dengarkan dengan penuh perhatian
sendok
S: keluarga pasien mengatakan pasien pasien tetap
lemas seperti kemarin
O: kekuatan otot 3 di seluruh ekstremitas
Tidak bisa melakukan perintah gerakan ekstremitas
O: wajah simetris
O: pasien sadar dan membuk mata tapi tidak
mersespon pertanyaan perawat
O: Pemberian terapi obat OAT, injeksi Intravena
S: Keluarga mengatakan pasien hanya
mengkonsumsi susu yang diberikan oleh rumah
sakit dan minuman air mineral melalui sendok, tidak
makan makanan padat. Terakhir membuang urin di
urin bag tadi pagi
O: Urin dalam urin bag 80 cc
S: klien tidak berespon
O: menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan
komunikasi dengan keluarga
Memberikan apresiasi pada jawaban pasien
Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn T Tanggal Pengkajian : 28/10/19

Diagnosa Medis : ME TB

Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

Dx
Kep
31/10 1 15.10 1. Monitor kedalaman dan kesulitan bernafas S:Pasien mengatakan tidak sesak
/19 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, O:
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot TD: 120/80 mmHg, Nadi 125x/m, RR: 24x/m, S:
supraclavikula dan interkoste 36,2 °C, SpO2: 99%
Tidak terdapat retraksi dinding dada
3. Monitor pola nafas (takipneu)
wheezing di seluruh lapang paru
4. Monitor saturasi oksigen pada pasien
5. Catat perubahan saturasi oksigen
6. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut S: pasien mengatakan tidak sesak
O: RR 24x/m, terpasang O2 nasal cannula 5 LPM,
7. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan memposisikan klien dengan posisi 0o, tidak terdapat
8. Monitor aliran oksigen tanda-tanda keracunan oksigen
15.20 9. Monitor posisi alat pemberian oksien
10. Periksa alat pemberian oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi ditentukan sedang
diberikan
11. Monitor keefektifan terapi oksigen
12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen
S: pasien berespon ketika ditanya, pasien tidak
13. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan GCS gelisah, pasien mengatakan pusing kepala kadang-
kadang hilang timbul
O: TD: 120/80 mmHg, Nadi 125x/m, RR: 24x/m, S:
2 15.40 14. Monitor ukuran kesimetrisan dan reaksi pupil 36,2 °C, SpO2: 99% GCS 456
O: mata simetris, reaksi cahaya +/+
15. Monitor mual dan muntah S: keluarga pasien mengatakan mual dan muntah
pasien berkurang

16. Monitor kekuatan otot, gerak berpindah
17. Monitor kesimetrisan wajah
18. Monitor karakteristik berbicara: fluency, menunjukkan
keapatisan, atau kesulitan memiih kata yang tepat
15.30
15.50 19. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
20. Monitor intake dan output cairan
3 16.00 21. Kaji Kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis,
membaca, dan memahami
22. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan
23. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya pasien
untuk berkomunikasI
24. Ajurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga
25. Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-
buru, dan tidak menghakimi
26. tahan diri untuk tidak berteriak kepada pasien yang
mengalami gangguan komunikasi
27. Bimbing komunikasi satu arah, dengan tepat
28. Dengarkan dengan penuh perhatian
O: Klien mampu menelan makanan encer seperti
bubur dan roti cacah
S: keluarga pasien mengatakan pasien pasien tetap
lemas seperti kemarin
O: kekuatan otot 3 di seluruh ekstremitas, bisa
melakukan perintah gerakan ekstremitas, klien
bedrest
O: wajah simetris, pucat
S: Pasien menjawab pertayaan perawat
O: pasien sadar dan membuka mata dan
mersespon pertanyaan perawat
O: Pemberian terapi obat OAT, injeksi Intravena
S: Keluarga mengatakan pasien hanya
mengkonsumsi susu yang diberikan oleh rumah
sakit dan minuman air mineral melalui sendok, tidak
makan makanan padat. Terakhir membuang urin di
urin bag tadi pagi
O: Urin dalam urin bag 100 cc
S: klien berespon, bersuara ketikda ditanya pa yang
dirasakan tapi tidak bisa membentuk kalimat, hanya
berbicara per kata
O: menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan
komunikasi dengan keluarga
Memberikan apresiasi pada jawaban pasien
Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian
Pasien menggunakan bahasa non verbal
 EVALUASI

Hari/ No Evaluasi Tanda

Tanggal/ Dx Tangan
Jam Kep
30/10/19 1 S:
Pasien mengatakan tidak sesak

O:
- O2 simple mask diganti dengan asl cannula 5LPM
karena pasien tidak sesak, akral hangat, kesadaran
compos mentis GCS 456
- TD: 120/80 mmHg, Nadi 125x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 °C,
SpO2: 99% GCS 456
- Pasien tidak gelisah
- Wheezing jelas di seluruh lapang paru

NO Indikator Awal Target Akhir

1 Status neurologis 5 5 5
2 Dispnea 4 5 5
3 Gelisah 3 4 4
4 Sianosis 4 5 5
5 Keletihan 1 3 3
6 SpO2 5 5 5
7 Suara nafas abnormal 2 4 2

A: Masalah teratasi sebagian:

Indikator suara abnormal tidak mencapai target.
Indikator satstus neurologis, dispnea, gelisah, sianosis,
keletihan, dan SpO2 mencapai target.
P: Intervensi dilanjutkan:
Observasi TTV, terapi oksigen, nebulizer, dan observasi
suara nafas abnormal

30/10/19 2 S:
Pasien mengatakan pusing hilang timbul kadang-kadang

O:
- TD: 120/80 mmHg, Nadi 125x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 °C,
SpO2: 99% GCS 456
- Pasien tidak gelisah
- Apsien berespon pada pertanyaan perawat
- Pasien mampu melakukan perintaa pergerakan ekstremitas
- Klien mampu menelan makanan encer seperti bubur dan
roti cacah

NO Indikator Awal Target Akhir

1 Tekanan sistolik 5 5 5
2 Tekanan diastolik 5 5 5
3 MAP 5 5 5
4 GCS 4 5 5
5 Kesadaran 4 5 5
6 Nadi 3 5 4
 A: Masalah teratasi sebagian:
Indikator nadi tidak mencapai target.
Indikator tekanan sistolik, diastolik, MAP, GCS, dan
kesadaran mencapai target.
P: Intervensi dilanjutkan:
Monitor TTV dan kesadaran
30/10/19 3 S:
Pasien bersepon ketika diajak komunikasi oleh perawat.
Pasien bersespon berbicara bersuara seikit namun masih
terdengar, tidak membentuk kalimat hanya per kata.
Pasien tersenyum ketika diajak bercanda oleh ibunya
O:
- TD: 120/80 mmHg, Nadi 125x/m, RR: 24x/m, S: 36,2 °C,
SpO2: 99% GCS 456
- Pasien tidak gelisah
- Pasien berespon pada pertanyaan perawat
- Respon pasien menjawab pertanyaan 2 detik
- Gerakan mata pasien normal
- Pasien menggunakan isyarat non verbal

NO Indikator Awal Target Akhir

1 Mengungkapkan 2 4 3
perasaan secara lisan
2 Kejelasan berbicara 1 5 4

A: Masalah teratasi sebagian:

Indikator mengungkapkan perasaan secara lisan dan
kejelasan berbicara meningkat namun tidak mencapai
target.
P: Intervensi dilanjutkan:
Melanjutkan intervensi Communication Enhancement
pada pasien.