RESUME

Nama klien : Ny N Tanggal : 14 November 2018

No. Reg : 11413xxx
Diagnosa medis : Pathological Fracture proximal left tibia dt MBD
S O A P I E
 Pasien  KU lemah Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam  Memposisikan S:
memiliki  GCS 456 mobilitas , diharapkan mobilitas fisik dapat membaik pasien dengan Pasien mengatakan kaki
riwayat  Nyeri pada fisik NOC. Body Mechanics Perfomance posisi bisa digerakkan
jatuuh 3 kaki jika Indikator 1 2 3 4 5 senyaman
bulan yang digerakkan Berdiri Tidak Dengan dengan dengan dengan O:
mugkin
lalu dan dengan dengan bsa bantuan bantuan mandiri mandiri
 Monitor fiksasi KU lemah
dibawa ke skala 3 (on baik alat dan alat dan dan tidak dan
sangkal tidak seimbang seimbang seimbang eksternal yang GCS 456
analgesic)
putung seimbang digunakan VAS Score : 2
 Pasien
 Pasien untuk Posisi Tidak Dengan dengan dengan dengan pasien TD: 120/90 mmHg
duduk bsa bantuan bantuan mandiri mandiri Nadi: 80 x/mnt
mengataka makan alat dan alat dan dan tidak dan
 Monitor
n kaki kiri mandiri tidak seimbang seimbang seimbang sirkulasi, RR: 20x/mnt
tidak bisa  Untuk seimbang pergerakan dan Pasien bedrest
digerakkan berpindah Posisi Tidak Dengan dengan dengan dengan sensasi Kaki terpasang gips den
pasien tidur bsa bantuan bantuan mandiri mandiri ekstrimitas kondisi baik tidak ada er
dibantu alat dan alat dan dan tidak dan CRT >3 s
tidak seimbang seimbang seimbang  KIE pentingnya
oleh >1 Kekuatan otot: 1
orang seimbang pemberian
Kekuatan 0-1 2 3 4 5 nutrisi untuk NOC. Body Mechanics
 Pasien
tidak bisa
otot penyembuhan Perfomance
berdiri, tulang Indikator Awal Targ
naik NIC. Traction/ Imobilitation Care Berdiri 1 3
tangga dan 1. Posisikan pasien dengan posisi senyaman mugkin dengan
2. Monitor fiksasi eksternal yang digunakan pasien baik
berjalan.
Posisi 3 5
3. Monitor sirkulasi, pergerakan dan sensasi duduk
ekstrimitas Posisi tidur 3 5
4. Instruksikan pentingnya pemberian nutrisi untuk Kekuatan 1 3
penyembuhan tulang otot
A: Masalah teratasi seba
P: lanjutkan intervensi se
3x24 jam
 RESUME
Nama klien : Ny S Tanggal : 17 November 2018
No. Reg : 11478xxx
Diagnosa medis : Cholangitis
2. Tandai adanya perubahan TTV yang drastic adanya
3. Monitor TD setelah pasien diberikan terapi farmakologis
4. Monitor adanya perubahan pola nafas (nafas kusmaul, apneu, tanda-tanda
dl) syok septik
5. Monitor akral pasien
6. Monitor adanya tanda-tanda syok septik
 RESUME
Nama klien : Tn B Tanggal : 15 November 2018
No. Reg : 1131xxx
Diagnosa medis : Glucomma
S O A P I E
- Klien - k/u lemah, wajah - Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  Mengkaji S: klien mengatakan
terlihat sedikit diharapkan cemas berkurang tingkat sembuh dan tetap me
mengatak
gelisah NOC. Anxiety Level kecemasan operasi agar cepat ke
an cemas - nafsu makan tidak Indikator 1 2 3 4 5  Mengedukasi RS
akan kurang TD Systole Systole: Systole: Sistole: Sistole: keluarga terkait
>151 141- 131-140 121-130 120 O:
operasi - N : 80x/ menit, TD prosedur wajah mulai datar dan
Diastole 150 Diastole: Diastole: Diastole:
- Klien 155/90 mmHg, perawatan tersenyum,
>110 Diastole 91-100 81-90 80
RR: 22x/mnt 101-110  Memonitor N: 80x/menit, TD 130
mengatak - Pandangan mata RR >35 x/ 31- 26- 21- 16- keluhan klien RR 20x/mnt, suhu 36
an ini klien tidak mnt 35x/mnt 30x/mnt 25x/mnt 20x/mnt dan TTV k/u lemah
terlalu jelas  Berkolaborasi klien cukup kooperati
operasi
- Keluarga Nadi >160 140- 120-140 100-120 80-100 memberikan NOC. Anxiety Leve
pertama x 160x x/mnt x/mnt x/mnt Indikator Awl T
menanyakan terapi pre
yang terkait /mnt /mnt TD 1 4
medikasi
RR 1 4
dijalaniny perawatan  Memantau pola
NIC: Pengurangan Kecemasan Nadi 5 5
setelah operasi tidur pasien
a 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Klien kooperatif  Memberikan
2. Jelaskan semua prosedur terapi dan juga sensasi yang
- Tidak ada dirasakan lingkungan A: cemas mulai hilang
kemerahan 3. Monitor keluhan dan TTV yang nyaman teratasi sebagian
pada mata, 4. Berikan informasi actual mengenai diagnosis, perawatan, untuk klien
akral hangat dan prognosis
P: evaluasi dan lanjut
- terdapat 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien
fungsiolesa 6. Identifikasi perubahan tingkat kecemasan intervensi 1,2,3,4,5,6
pada mata
kanan