SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/ Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Instansi : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data Kepala Sekolah yang saya kirimkan adalah benar sudah menjabat Kepala Sekolah selama 3
secara berturut-turut atau akan memasuki masa kerja 12 tahun sebagai Kepala Sekolah. Apabila terbukti tidak sesuai deng
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan
sebagaimana semestinya.
......................................,...................
Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Prov /Kab./Kota ..........

Materai Rp 6.000,-
...........................................................
NIP. ...................................................
Lampiran 1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data
NO NAMA NIK NUPTK
1 Anik Widyastuti 196203011981122000 9633740641300040
2 ASLACHAH - 6738751652300052
3 Christien Mulyani Rahmi NON-PNS 0848749651300072
4 Didik Hariyanto 196112081982011000 2540739641200033
5 Hendro Hermanto 196202261983031000 1558740638200002
6 Luluk Lestyorini 196207071982012000 1039740641300043
7 Maudi 196105121983031000 2844739642200032
8 Mokh.faujan 196107281990011000 3060739643300003
9 Munadi 196301021983031000 6434741642200032
10 Ponidi Karyono 196203111985041000 4643740643200012
11 Retno Untari Hadi Putranti 196304151985122000 7747741641300012
12 Selamet Jali 196107141985041000 5046739641200023
13 Senu 196107161981121000 8048739640200013
14 Siswanto 196103171979071000 9649739639300000
15 Sri Warni 196008241981122000 9156738639300010
16 Sunarihadi 196104081980101000 6740739640200022
17 Sunarno 196205151983031000 0851740642200022
18 Suyono 196209121984121000 8244740642200033
19 Wagiman 196212111982011000 1543740641200023
20 Yulita Puji Astuti 196210111981122000 2343740641300033
bat Kepala Sekolah selama 3 periode
a terbukti tidak sesuai dengan
ang berlaku.

....,...................
ataan
ikan Prov /Kab./Kota .......................

.........................
.........................

JABATAN MASA KERJA USIA

Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
......................................................
Jabatan
Materai Rp 6.000,-
Nama Nip