TDM : Fokus pada Kondisi

di Indonesia
ABSTRAK
Telah lama diakui bahwa besar variabilitas antar-individu umumnya diamati dalam
menanggapi pemberian obat. Variabilitas respon besar dari obat-obatan tertentu dengan margin yang
sempit keselamatan dapat menyebabkan keracunan. Untuk menghindari hal ini dan untuk
mengoptimalkan hasil dari terapi obat, pemantauan obat terapeutik (TDM) layanan telah diterapkan
secara rutin di rumah sakit di negara-negara berkembang dengan baik. Untuk obat-obatan tertentu,
layanan TDM telah terbukti menguntungkan dan hemat biaya.
Di Indonesia, TDM yang belum dilaksanakan. Ada tiga masalah yang menghambat pelaksanaan TDM
sini, yaitu biaya, keahlian yang terbatas untuk memberikan interpretasi untuk hasil uji narkoba, dan
kurangnya komunikasi dengan dokter. Hari ini masalah keselamatan pasien dianggap sangat penting
dalam pelayanan kesehatan di semua rumah sakit. Oleh karena itu, sekarang waktu untuk memulai
layanan TDM di Indonesia. Hal ini dapat dimulai dengan proyek percontohan di sebuah rumah sakit
besar, diikuti oleh orang lain. Untuk menghindari pemborosan yang tidak perlu dana, TDM harus
dibatasi untuk obat yang keracunan tidak mudah diamati secara klinis.
Kata kunci: pemantauan obat terapeutik, respon terhadap obat, konsentrasi obat, berbagai terapi.

PENGANTAR

Telah lama diketahui bahwa variasi yang besar dalam menanggapi pemberian obat pada
populasi pasien menyebabkan masalah terapeutik yang signifikan. Sebuah obat pada dosis yang sama
untuk indikasi yang sama dapat mengakibatkan efek terapi yang optimal pada beberapa pasien, tapi
mungkin gagal untuk bekerja atau menginduksi toksisitas di lain. Masalahnya bahkan lebih jelas
untuk obat tertentu dengan margin yang sempit keselamatan seperti aminoglikosida, digoxin,
antidepresan, teofilin, fenobarbital, fenitoin, dan imunosupresan. Baru-baru ini ada juga minat untuk
menerapkan TDM pada pasien yang diobati dengan agents antineoplastik.

Secara umum, variabilitas respon terhadap obat dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian.
Yang pertama adalah dalam domain farmakokinetik yang meliputi bioavailabilitas obat, kelarutan
lipid, kepatuhan pasien, interaksi obat farmakokinetik, volume distribusi obat, fungsi ginjal dan hati,
dosis atau obat kesalahan, dan polimorfisme dalam metabolisme obat. Yang kedua adalah dalam
domain farmakodinamik yang meliputi interaksi farmakodinamik obat, status reseptor obat, toleransi,
dan polimorfisme reseptor obat.

Untuk mengatasi variabilitas macam respon obat, pendekatan yang efektif disebut
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) telah diperkenalkan pada 1970-an. Menurut definisi, TDM
mengacu pada individualisasi dosis obat dengan menjaga konsentrasi obat plasma atau darah dari
pasien dalam range terapi yang ditargetkan.

Pelaksanaan TDM memiliki dampak pada biaya perawatan kesehatan terutama untuk obat
ditujukan untuk penggunaan jangka panjang. obat-obatan tertentu harus diberikan selama bertahun-
tahun atau periode waktu hidup seperti antiepilepsi dan obat-obatan antiarrhytmic. Untuk menghindari
berlebihan dan aplikasi yang tidak perlu, indikasi TDM harus terbatas untuk obat dengan karakteristik
sebagai berikut: 1). Margin sempit keselamatan; 2). lebar antarindividu variasi efek; 3). Efek klinis
obat sulit untuk memantau; 4). Konsentrasi plasma obat baik berkorelasi dengan kedua terapi dan efek
toksik; 5). Telah didefinisikan dengan baik terapi berbagai konsentrasi. Hari ini, indikasi untuk
melaksanakan TDM adalah tidak hanya terbatas pada toksisitas obat menghindari, tetapi juga untuk
pemantauan kepatuhan pasien, menjahit dosis obat untuk kebutuhan individual dari pasien,
monitoring dan mendeteksi interaksi obat.

TERAPI OBAT MENGUKUR ATAU TERAPI MONITORING OBAT?

Hari ini, laboratorium klinis tertentu di Indonesia menyediakan layanan pengukuran
konsentrasi obat dalam plasma dan mereka merujuk hal ini sebagai "obat terapi layanan monitoring
"yang sebenarnya tidak benar. Jika layanan hanya menyediakan pengukuran obat konsentrasi dalam
plasma, tanpa interpretasi, maka istilah yang tepat untuk ini adalah "terapi ukur obat". Jika
pengukuran meliputi interpretasipengukuran oleh ahli yang kompeten, maka disebut terapi
monitoring. obat Interpretasi TDM harus terbaik diberikan oleh ahli farmakologi klinis atau apoteker
klinis karena latar belakang pendidikan mereka. Untuk interpretasi ketepatan, berikut informasi yang
diperlukan dari dokter meminta:
1. Waktu pengambilan sampel darah dalam kaitannya dengan dosis terakhir
(Untuk memperkirakan apakah sampel diambil dipenyerapan atau fase eliminasi)
2. Lama pengobatan dengan dosis saat ini (untukmemperkirakan apakah tingkat plasma obat
sudah pada steady state-nya)
3. rejimen Dosis
4. Umur dan jenis kelamin
5. Terapi obat lain (kemungkinan terkait dengan drugdruginteraksi)
6. keadaan penyakit yang relevan (hati dan / atau penyakit ginjal)
7. Alasan untuk meminta TDM (tersangka obat toksisitas, pemantauan rutin, kepatuhan, kurangnya
diinginkan efek terapeutik)

Interpretasi yang akurat dari hasil uji adalah penting penting. Kegagalan untuk melakukan
hal ini dapat membahayakan pasien. Misalnya, seorang ahli jantung mengirimkan plasma sampel dari
pasiennya untuk TDM digoxin setelah mengobati pasiennya selama 2 hari dengan digoxin. Dosis
yang diberikan kepada pasien adalah 0,25 mg / hari. Dia menduga bahwa pasien terobati dan harus
telah diberi dosis yang lebih tinggi karena efect terapi miskin. Itu konsentrasi plasma adalah 1 mcg /
L. Rentang terapeutik digoxin adalah 0,5-2,1 mcg / L. Jadi ia memutuskan untuk melipatgandakan
dosis digoxin. Keputusan ini dapat mengakibatkan efek toksik untuk pasien karena konsentrasi
digoxin plasma pada pasien ini masih meningkat. Ahli jantung harus tunggu sampai 5 kali paruh
digoxin (yaitu, 36 jam) sebelum meminta untuk TDM untuk digoxin. Jadi setidaknya satu minggu
harus dilalui sebelum dokter dapat mengeksekusi TDM berbasis penyesuaian dosis. Selain itu,
pengambilan sampel waktu harus melakukan yang terbaik pada saat obat konsentrasi menurun ke
level terendah, yaitu sebelum dosis berikutnya diberikan (konsentrasi terendah). Waktu yang tepat
dari pengambilan sampel darah sangat penting, bahwa tanpa itu TDM diberikan useless.
Untuk obat dengan sangat panjang setengah-hidup eliminasi (misalnya, perhexilline,
amiodaron), namun, itu baik untuk mengukur konsentrasi darah sebelum tingkat steady state tercapai
karena beberapa individu dapat mengembangkan toksisitas karena metabolisme terganggu atau
ekskresi ginjal. Dalam hal ini, dokter harus menyadari bahwa konsentrasi obat pada titik waktu ini
masih akan meningkat.

BIAYA-EFEKTIVITAS TDM
Untuk saat ini hanya ada sedikit publikasi tentang penerapan TDM. Dalam hal biaya-
effectiness pertimbangan, indikasi paling mapan untuk TDM adalah untuk aminoglikosida, diikuti
oleh kurang meyakinkan indikasi untuk vankomisin, obat anti-epilepsi, dan imunosupresan. Istilah
"kurang meyakinkan" mengacu pada makna bahwa penerapan TDM untuk obat-obatan ini secara
klinis berguna tetapi efektivitas biaya analisis belum dilakukan. Saat ini, biaya untuk satu pengukuran
plasmakonsentrasi dalam satu laboratorium swasta di rentang Jakarta antara Rp 390.000, - (untuk
tacrolimus) Rp 635,000, -(Untuk cyclosporine) (setara dengan US $ 43.- US $ 70.-), yang belum
termasuk biaya penafsiran hasilnya. Jelas, ini akan terlalu memberatkan untuk sebagian besar pasien
di Indonesia. Seperti banyak tes kimia klinik lainnya, biaya per tes bisa sangat dikurangi jika volume
permintaan cukup besar. jumlah terlalu kecil dari perintah mengarah ke membuang alat tes yang tidak
terpakai pada saat kadaluwarsa, sehingga menyebabkan tingginya biaya tes. Kemungkinan besar
sangat biaya tinggi TDM di Indonesia saat ini terkait dengan masalah ini. Satu publikasi dari India
pada tahun 1999 dilaporkan bahwa biaya ada hanya £ 3-4 per tes narkoba.
Mayoritas pasien yang dirawat di Indonesia adalah mereka dari berpenghasilan rendah. Di
rumah sakit, mereka ditampung di kelas 3 dengan tarif kamar mulai dari Rp.30.000 - Rp.100.000, -
(setara dengan US $ 3,3 - US $ 11.1) per hari. Jelas biaya TDM tidak terjangkau untuk sebagian besar
pasien Indonesia. Pada saat ini, biaya untuk TDM belum tercakup oleh sistem Asuransi Kesehatan di
Indonesia. Tentu saja, ini perlu direvisi di masa depan.

METODE UJI
Peralatan yang diperlukan untuk TDM merupakan masalah besar karena harga mereka.
Peralatan yang biasa digunakan dalam TDM termasuk kromatografi cair kinerja tinggi (HPLC),
radioimmunoassay (RIA), polarisasi fluoresensi immunoassay (Sysmex), enzim dimediasi
immunoassay (memancarkan), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Metode HPLC relatif
murah dan juga dapat mengukur secara bersamaan lebih dari satu obat dalam plasma. Untuk TDM,
konsentrasi obat yang tidak terikat biasanya diuji karena fraksi protein-terikat adalah
pharmacodynamically tidak aktif. Pengukuran fraksi terikat obat dalam plasma akan memerlukan
proses ultrafiltrasi. Metode ini sangat berguna untuk pasien epilepsi yang mengambil lebih dari satu
antikonvulsan. Kelemahan, bagaimanapun, adalah memakan waktu dan memerlukan staf yang sangat
terlatih. Oleh karena itu, tidak umum digunakan saat ini. Validasi metode analisis merupakan hal yang
sangat penting. The ultrafiltrasi dan prosedur ekstraksi juga membuat metode ini kurang praktis.
Metode analisis HPLC, bagaimanapun, masih berguna untuk menganalisis obat yang tidak dapat diuji
dengan metode immunoassay (mis amiodaron, perhexiline).

RIA adalah suatu metode analisis yang jarang digunakan karena masalah yang disebabkan
oleh produk limbah radioaktif. Hari ini metode analisis yang paling umum digunakan untuk TDM
yang Sysmex, memancarkan, dan ELISA. Tes immunoassay lebih mahal tapi memberikan hasil yang
lebih cepat, yang sangat dibutuhkan oleh dokter untuk menyesuaikan dosis obat tanpa harus
menunggu untuk waktu yang terlalu lama. Jangka waktu yang ideal untuk giliran laboratorium sekitar
waktu tidak melebihi interval pemberian dosis, dan ini dapat dikelola dengan baik jika metode
immunoassay digunakan. Kendala biaya, bagaimanapun, adalah alasan utama mengapa di banyak
laboratorium tes yang dilakukan dalam batch yang menghasilkan perpanjangan waktu penyelesaian.
Immunoassay yang diasumsikan tertentu. Dalam kasus tertentu, namun juga mengukur
metabolit dari obat induk atau zat obat-seperti lainnya, sehingga mengakibatkan pembacaan
peningkatan konsentrasi obat.
Spesimen biologi diperlukan untuk TDM adalah plasma atau serum. Antikoagulan umum digunakan
adalah heparin. Plasma atau serum sampel harus segera diuji karena hasilnya sangat dibutuhkan oleh
dokter untuk penyesuaian dosis. Dalam hal ini tidak dapat dilakukan, plasma atau serum sampel harus
dibekukan segera. Untuk TDM dari siklosporin, seluruh darah yang digunakan.
APA MASALAH DI INDONESIA?
Penerapan TDM di Indonesia (dan mungkin juga di negara-negara berkembang lainnya)
mungkin akan dihadapkan dengan beberapa masalah yang signifikan. Yang pertama adalah biaya
operasional layanan TDM. Pada saat ini, sejauh yang kita tahu, tidak ada rumah sakit di Indonesia
yang menyediakan layanan TDM. penyebabnya tidak jelas, tapi bisa karena biaya tinggi dan
ketidaktahuan banyak dokter. Jika permintaan rendah, biaya akan otomatis tinggi karena rak-hidup
singkat kit uji. Sementara itu tingginya biaya layanan TDM akan, pada gilirannya, mengurangi
permintaan, sehingga menyebabkan lingkaran setan. Untuk mengatasi masalah tersebut, penulis
menyarankan untuk memulai sebuah proyek percontohan di sebuah rumah sakit besar dengan
permintaan berpotensi tinggi layanan (misalnya, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo di Jakarta).
rumah sakit lain di sekitarnya dapat berbagi penggunaan fasilitas tanpa harus menghabiskan terlalu
banyak untuk membeli peralatan dan kit uji. Setelah proyek percontohan ternyata sukses, rumah sakit
besar lainnya dapat mengikuti.

Interpretasi, seperti dijelaskan di atas, merupakan isu penting di TDM. The pengambilan
sampel darah harus dilakukan dalam waktu yang tepat dengan mempertimbangkan saat-saat obat
mencapai puncak, palung, dan tingkat mapan di plasma. Kegagalan untuk melakukan hal ini dapat
mengakibatkan efek berbahaya bagi pasien. The dokter yang menerapkan TDM harus berkonsultasi
dengan ahli farmakologi klinis atau apoteker klinis yang terlatih untuk pekerjaan ini. Meskipun
jumlah yang sangat kecil dari farmasi klinis dan apoteker klinis kami memiliki saat ini di Indonesia,
mereka tampak cukup jika kita mulai sekarang dengan proyek percontohan. Sebuah komunikasi yang
baik dan kerjasama antara departemen klinis, laboratorium kimia klinik, dan departemen farmakologi
klinis merupakan hal yang sangat penting. Selain itu, tampak bahwa salah satu alasan mengapa TDM
belum dilaksanakan sekarang di negara ini kemungkinan disebabkan oleh komunikasi yang kurang
efektif antara dokter, ahli patologi klinis, dan farmasi klinis.
Harus disadari bahwa meskipun kegunaannya, TDM tetap sebagai alat untuk membantu
dokter dalam membuat keputusan terapi mereka. Hasil uji tidak selalu mendikte dokter untuk
menyesuaikan dosis dalam semua conditons. Sebagai contoh, pasien epilepsi yang sedang diobati
dengan fenitoin. Dia melakukan dengan baik dan memiliki tidak kejang atau tanda-tanda toksisitas
selama berbulan-bulan. Dalam TDM, namun, konsentrasi fenitoin plasma nya hanya 70% dari normal
ditargetkan tingkat plasma terapeutik. Dalam hal ini, meskipun dalam konsentrasi sub-terapi plasma,
tidak ada escallation dosis yang dibutuhkan untuk pasien ini. Ini adalah contoh di mana interpretasi
yang tepat diperlukan dalam TDM.
Isu penting lainnya adalah bahwa layanan TDM telah sesuai selalu membutuhkan informasi yang
cukup dari dokter. Ini termasuk regimen dosis, durasi pengobatan dengan dosis saat ini, saat dosis
terakhir, obat concomittant, keadaan penyakit yang relevan, alasan permintaan (misalnya, pemantauan
kepatuhan, kurangnya efek terapi, atau dicurigai toksisitas) . Sayangnya, banyak dokter masih
mengabaikan ini tanpa menyadari bahwa informasi itu sangat penting untuk membangun interpretasi
yang baik. Oleh karena itu sangat penting untuk memberikan informasi yang cukup untuk dokter
sebelum meluncurkan TDM tersebut.
Meskipun semakin banyak kit baru tersedia secara komersial di pasar, dokter tidak harus meminta
TDM untuk obat yang toksisitas dapat dengan mudah diukur, misalnya warfarin (INR harus
digunakan untuk ini) dan betablockers. Permintaan TDM juga harus dibatasi untuk obat dengan
margin yang sempit keselamatan. Kegagalan untuk melakukan hal ini akan menghasilkan manfaat
klinis tidak signifikan dan buang besar dana.
KESIMPULAN
Pemantauan obat terapeutik adalah alat penting untuk membantu dokter dalam
menyesuaikan dosis obat dengan margin yang sempit keselamatan dan toksisitas klinis sulit-untuk-
mengukur. Sampai saat ini belum ada rumah sakit di Indonesia yang menyediakan layanan TDM.
Biaya tampaknya menjadi kendala utama untuk menerapkan TDM di Indonesia, dan mungkin di
banyak negara berkembang lainnya. Masalah besar lainnya di TDM adalah interpretasi konsentrasi
obat dalam plasma atau serum. Jika laboratorium hanya mengukur konsentrasi obat tanpa interpretasi,
istilah yang disarankan untuk layanan ini adalah "pengukuran obat terapeutik" daripada "pemantauan
obat terapeutik". Tanpa interpretasi yang tepat, dokter yang meminta TDM dapat memperoleh sedikit
keuntungan. Dalam program pendidikan mereka, farmasi klinis dan apoteker klinis menerima
pelatihan khusus untuk memberikan penafsiran ini.
Waktu pengumpulan darah juga masalah lain yang patut mendapat perhatian. Hal ini
tergantung pada tujuan khusus TDM tersebut. waktu sampling yang salah, ditambah dengan
interpretasi yang tidak akurat, dapat mengekspos pasien untuk efek berbahaya.
Mengingat biaya yang relatif tinggi TDM dan kelangkaan permintaan dokter 'hari ini,
disarankan TDM di Indonesia dimulai dengan proyek percontohan di sebuah rumah sakit besar. Jika
berhasil, proyek TDM dapat diperpanjang secara bertahap ke rumah sakit lain di seluruh negeri.