RS.

GRAHA MEDIKA

Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi

Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan pasien rawat inap

Nama Pasien : Tn SAMIRAN

Nomor Kartu BPJS : 0002467423405

Tanggal masuk/ MRS : 22 APRIL 2019

Diagnosa Awal : BPH

Keterangan : Peserta Dalam Masa 45 Hari Pengurusan Administrasi Denda

Nama Dokter : dr. M SURYA NEGARA,SP.U

Yosomulyo, 22 APRIL 2019

dr. M SURYA NEGARA, SP.U