R.S. ... ...

PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT

Jl.
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 01 1/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. ...........................

Memberikan Nomor disetiap Surat yang dibuat, sehingga memudahkan

PENGERTIAN
mencari dan merevisi.
Menyamakan penomoran Surat Dinas Keluar, Surat Keputusan,
TUJUAN
Surat Perjanjian dan Dokumen Protap
Administrasi Perkantoran yang mengatur segala penomoran untuk surat-
surat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit (Sesuai dengan Kebijakan
KEBIJAKAN
Direktur RS ... ... No. 10/01/VIII/SK_Dir_Keb/2012 Tentang
Pelayanan Administrasi Perkantoran)
Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, Surat Keputusan,
Dokumen Protap maupun Surat Perjanjian yang dibuat harus diberi
nomor.
Adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat / Tgl / Bln / RSBB_xxx / Th pembuatan
Keterangan :
No. Surat : adalah nomor urut pembuatan surat
Tgl : adalah tanggal disaat surat dibuat
Bln. : adalah bulan disaat surat dibuat
RSBB : adalah Rumah Sakit ... ...
xxx : adalah Departemen / bagian yg mengeluarkan,
antara lain:
PROSEDUR a. Dir : adalah Direktur
b. Wa.Dir.UK : Bila Wakil Direktur Umum & Keuangan yang
menandatangani
c. Wa.Dir.Yan : Bila Wakil Direktur
Pelayanan yang menandatangani
Th pembuatan : adalah tahun pembuatan surat
Contoh : Surat Keluar yang pertama kali dibuat, pada tanggal 10
Juli 2008, yang ditandatangani oleh Direktur tentang Tanggapan
Ijin Penelitian.
Nomor surat yang dibuat adalah :
01 / 10 / VII / RSBB_Dir / 2008
 Seluruh penomoran surat keluar di RS ... ... akan mengalami
pergantian nomor kembali lagi ke nomor awal setiap tahunnya.
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 2/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. ..........................
2. Surat Keputusan / SK tentang semua keputusan Rumah Sakit
 No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_DIR / th
pembuatan
No.SK : no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan SK
Bln pembuatan : Bln pembuatan SK
SK_DIR : Bahwa Surat Keputusan ditandatangani
oleh Direktur
Th pembuatan : tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SK pertama kali yaitu Struktur organisasi
yang ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
No. 01 / 01 / VII / SK_DIR / 2000.

 Surat Keputusan / SK tentang semua Kebijakan Rumah

Sakit
PROSEDUR No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Dir_Keb /
th pembuatan
No.SK : no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan SK
Bln pembuatan : Bln pembuatan SK
SK_Dir_Keb : Bahwa Surat Keputusan ditandatangani
oleh Direktur
Th pembuatan : tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SK kebijakan RS yang ditandatangani
pada tanggal 1 Juli 2012
No. 01 / 01 / VII / SK_Dir_Keb / 2012.
 SK Personalia / Kepegawaian
Semua Surat Keputusan tentang kepegawaian, yang dibuat
oleh Personalia. Baik SK Pengangkatan, SK Kenaikan
Golongan, SK Pensiun, dst. Cara pemberian Nomer sebagai
berikut :
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ... No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 3/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR dr. ........................
TETAP
 SK Pengangkatan pegawai :
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Peg /
th pembuatan
 SK Kenaikan Golongan :
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_KG / th
pembuatan
 SK Calon Pegawai
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PCP / th
pembuatan.
 SK Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PH K / th
pembuatan.
 SK Penjabat Sementara
 No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_PJ / th
pembuatan.
 SK Mutasi Kerja
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Mts.Krj /
th pembuatan.
PROSEDUR
 SK Mutasi Bagian
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Mts.Bag /
th pembuatan.
 SK Pemberhentian Jabatan
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_P.Jbt / th
pembuatan.
 SK Pensiun
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Pens / th
pembuatan.
 SK Rotasi
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_RTS / th
pembuatan.
 SK Tugas Belajar
 No. SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK.Bel-SDM/
tahun
 SK Umum oleh Personalia
No.SK / tgl pembuatan / bln pembuatan / SK_Pers / th
pembuatan.
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 4/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. ...............
 PKWT
No.PKWT/Bln pembuatan/PKWT_SDM/tahun
Keterangan
No. Surat : adalah nomor urut pembuatan surat
Tgl : adalah tanggal saat surat dibuat
Bln. : adalah bulan saat surat dibuat
SK : adalah Surat Keputusan
Peg : adalah Pengangkatan Pegawai
KG : adalah Kenaikan Golongan
KB : adalah Kenaikan Berkala
CP : adalah Calon Pegawai
PHK : adalah Pemutusan Hubungan Kerja
PJ : adalah Penjabat Sementara
Mts.Krj : adalah Mutasi Kerja
Mts.Bag : adalah Mutasi Bagian
P.Jbt : adalah Pemberhentian Jabatan
Pens : adalah Pensiun
PROSEDUR
T.Jbt : adalah Penurunan Jabatan
Jbt : adalah Kenaikan Jabatan
Pers : adalah Personalia
PKWT : Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
SDM : Sumber Daya Manusia
Thn pembuatan : adalah tahun pembuatan SK
 Sedangkan untuk SK yang direvisi, maka penomoran Sk tersebut
sesuai dengan nomor SK asli dengan tanggal pemberlakuan SK
yang baru, dengan ditambahkan simbol ”r” disebelah nomor SK
Contoh : SK no. 01/01/IV/SK_DIR/2009,
mengalami revisi, maka nomor berubah menjadi SK no.
01r/01/IV/SK_DIR/2009.

3. Penomoran Dokumen untuk Protap

Pengkodean Departemen dan Komite
01 : Pelayanan
02 : -
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 5/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. .............................................
03 : Umum Keuangan
04 : -
5 : Komite Pastoral
6 : SPI
7 : Komite Medik
8 : Komite Etik Rumah Sakit
9 : Komite Keperawatan
10 : Komite KPRS
11 : Komite PPI
12 : Manajer Rawat Jalan
13 : Manajer Rawat Inap
14 : -
15 : -
16 : Manajer Pelayanan Perusahaan Asuransi
17 : P2K3
18 : Panitia Rekam Medis
19 : Panitia Farmasi
PROSEDUR 20 : Tim Ponek
21 : Tim TB-DOTS

Pengkodean Bagian
1 : Instalasi Rehabilitasi Medik
2 : Instalasi Farmasi
3 : Instalasi Laboratorium
4 : Instalasi Radiologi
5 : Instalasi Gizi
6 : Instalasi Rawat Jalan
7 : Instalasi Gawat Darurat
8 : Instalasi Kamar Operasi
9 : Instalasi Rawat Inap Ibu & Anak
10 : Instalasi Rawat Intensif
11 : Instalasi Rawat Inap Bedah Dalam B
12 : Bagian Sumber Daya Manusia
13 : Bagian Sistem Informasi Manajemen
14 : -
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 6/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. .......................................
15 : Bagian Inventori
16 : Bagian Keuangan
17 : Bagian Akuntansi
18 : Bagian Administrasi
19 : -
20 : Bagian Pemasaran
21 : Bagian Pemeliharaan Sarana
22 : -
23 : Bagian Outsourcing
24 : -
25 : -
26 : -
27 : -
28 : -
29 : Bag. Layanan Perusahaan Asuransi
30 : Instalasi Bedah Dalam A
31 : Bagian Humas
32 : Instalasi Rekam Medik
PROSEDUR
33 : Instalasi Pemulasaran Jenazah
34 : Instalasi Pusat Sterilisasi
Pengkodean Sub Bagian Ruangan
KUS : Klinik Umum Spesialis
KGM : Klinik Gigi Mulut
Nes : Anestesi
KSTB : Sterilisasi & Binatu
OBNS : Obgyn, NB, NBICU
An : Anak
HICU : ICU, HCU
PIV : Hemodialisa - VIP
RK12 : Ruang Kelas 1 - 2
RK3 : Ruang Kelas 3
PL : Pendidikan Latihan
PSN : Personalia
Log : Logistik
Byr : Pembayaran
KSR : Kasir RI / RJ
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 7/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. ..............................................
LPA : -
D : Dapur
B : -
KJ : Kamar Jahit
Kb : Kebun
HK : House Keeping
IN : Informasi
Tr : Transportasi
Hum : -
Kan : Kantin
Pengkodean Sub Bagian Pelayanan
B : Bedah
OG : Obgyn
PD : Penyakit Dalam
A : Anak
RM : Rehabilitasi Medis
M : Mata
PROSEDUR S : Syaraf
KJ : Kejiwaan
OT : Orthopedi
ORT : Orthodonsi
JP : Jantung
BA : Bedah anak
BP : Bedah Plastik
An : Anestesi
PK : Patologi Klinik
G : Gigi
R : Radiologi
THT : Telinga Hidung dan Tenggorokan
No. Protap. Departemen.Bagian. Sub Bagian

Contoh : Dapur membuat protab pertama tentang pengontrolan

menu pasien. Cara membuat nomor protap sebagai berikut :
01.04.19.D
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl. Raya ... No. 1 ...
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 8/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. ....................................
Penomoran untuk Surat Perjanjian
Ketentuan pemberian nomor untuk Surat Perjanjian adalah
sebagai berikut :
 No.SP / RSBB / SP / bln pembuatan - th pembuatan
No.SP : no. Urut Surat Perjanjian
RSBB : Rumah Sakit ... ...
SP : Surat Perjanjian
Bln pembuatan : Bln pembuatan SK
Th pembuatan : tahun pembuatan SK
Contoh pembuatan SP pertama kali yaitu Surat Perjanjian
Kerjasama pada bulan Oktober
No. 01 / RSBB / SP / X – 08
Penomoran untuk Tarif RS ... ...
Penomoran pada tarif yang berlaku di RS ... ... ini akan
memudahkan untuk mencari dan mengarsipkan tarif serta
merevisi tarif yang telah beredar. Sama halnya dengan SOP,
penomoran untuk tarif ini dikelompokkan sesuai dengan unit
PROSEDUR bagian tarif itu dibuat. Dengan ketentuan sebagai berikut :
 No.kode / bln-thn / RSBB.
Bln : bulan
pembuatan
Thn : Tahun Pembuatan
RSBB : RS ... ... No kode
: meliputi :
Fisioterapi 01
Laboratorium 02
 Tarif Rujuk Prodia : 02.01
 Tarif PA & Sitologi : 02.02
 Tarif Rujuk RSSA : 02.03
Radiologi 03
 Pel. Ultrasonografi : 03.01
 Pel. Echocardiografi : 03.02
 Pel. USG 4 Dimensi : 03.03
Inst. Rawat Jalan 04
 Pel. Tindakan : 04.01
 Pel. Klinik Gigi : 04.02
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 9/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. .........................
 Pel. Klinik Orthodonsi : 04.03
 Pel. Dr. SpTHT : 04.04
 Pel. Dr. SpKJ : 04.05
 Pelayanan dr. SpS : 04.06
 Pel dr. SpM : 04.07
IGD (Ambulance) 05
 Pelayanan Mobil : 05.01
Kamar Operasi 06
Pelayanan Rawat Inap 07
 Pelayanan Persalinan : 07.01
 Pel. Pemakaian Alat Medis : 07.02
Lain – lain 08
Contoh:
Penomoran untuk Tarif tindakan (Rawat Jalan) dibuat
bulan Februari 2010. Penulisannya : 04.01/II-10/RSBB

PROSEDUR  Jika tarif tersebut mengalami revisi, maka penulisan nomor revisi
pada tarif tersebut ditambahkan kode ”R” dibelakang kode. Dan
penulisan bulan dan tahun disesuaikan dengan waktu revisi
Contoh :
Tarif tindakan (Rawat Jalan) mengalami revisi kedua bulan Maret
2010. Penulisannya : 04.01/ III-10/RSBB/R1
1. Surat Peringatan
 No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan / SP_SDM /
tahun pembuatan
No.Surat : no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan Surat
SP_SDM : Bahwa Surat Peringatan dikeluarkan
oleh Bag. SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat Peringatan pertama kali yang
ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
 RS. ... ... PEMBERLAKUAN NOMOR SURAT
Jl.
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01.03.18 04 10/10
Ditetapkan oleh,
Direktur R.S. ... ...
Tanggal terbit
01 April 2014
PROSEDUR
TETAP dr. .......................
No. 01 / 01 / VII / SP_SDM / 2000.
Surat Teguran
No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan / ST_SDM /
tahun pembuatan
No.Surat : no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan Surat
ST_SDM : Bahwa Surat Teguran dikeluarkan oleh
Bag. SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat Teguran pertama kali yang
ditandatangani pada tanggal 1 Juli 2000
No. 01 / 01 / VII / ST_SDM / 2000.
PROSEDUR
2. Surat Keluar untuk SDM
 No.Surat / tgl pembuatan / bln pembuatan / SDM_RSBB
/ tahun pembuatan
No.Surat : no. Urut
Tgl pembuatan : Tgl pembuatan Surat
Bln pembuatan : Bln pembuatan Surat
SDM_RSBB : Bahwa Surat dikeluarkan oleh Bag.
SDM
Th pembuatan : tahun pembuatan Surat
Contoh pembuatan Surat pertama kali yang ditandatangani
pada tanggal 1 Juli 2000
No. 01 / 01 / VII / SDM_RSBB / 2000.

UNIT TERKAIT Seluruh Bagian administrasi di tiap unit kerja RS ... ...