FORMAT PENGKAJIAN ASKEP LANSIA

Tanggal Pengkajian : 04-01-2020

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn, H.T L
Tempat & Tanggal Lahir : Amarasi Gol.Darah :

Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah

Agama : Krisen Protestan

Status Perkawinan : Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : 160 Cm / 44 Kg
Penampilan : kurang rapi, kotor, gigi ompong, Ciri-ciri Tubuh
:kurus, kulit keriput
Alamat :amarasi,Rt 004 Rw 002

Orang Yang Dekat Di : Tn W,T L

hubungi
Hubungan dengan Lansia :Anak kandung

Alamat :Oepura

B. RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan anggota Keluarga

No. NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

KELUARGA
1 Hendrik L KK Tidak Sekolah Petani Mengeluh tidak
Tefa bisa melihat.
2 Fransina P Isti Tidak sekolah Ibu Rumah
Tefa Tangga
3 Will Tefa L Anak Sma
4 Okto Tefa L Anak Sd

2. Genogram
 3. Tipe / Bentuk Keluarga :Single Parent

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini :sebagai Pm
Alamat pekerjaan :Panti Werdah budi agung oepura
Berapa jarak dari rumah : 200 m
Alat transportasi :Jalan kaki
Pekerjaan sebelumnya :petani
Sumber pendapatan & Kecukupan :pendapatan tidak mencukupi kebutuhan
terhadap Kebutuhan didalam rumah

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :rumah permanent-panti werdah
Jumlah Kamar : 5 Kamar tidur
Jumlah Tongkat di kamar :1
Kondisi tempat tinggal :rumah tanpak bersih halaman belakang
rumah agak basah karena hujan.
Jumlah orang yang tinggal :6 Orag Pm dan 1 Orang Pengasuh
Derajat Privasi :-
Tetangga terdekat :-
Alamat / Telepon :-

E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Minat : kerajinan / buruh bangunan
Keanggotaan Organisasi : tidak ada
Liburan Perjalanan : selama berada di panti klien tidak pernah
liburan

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Perawat yang bertugas di panti werdah
Jarak dari rumah : 200 m
Rumah Sakit :-
Klinik :-
Pelayanan Kesehatan dirumah :-
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan :-
keluarga
Lain-lain

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : pasien biasa beribadah
Yang Lainnya :-
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun :setahun yang lalu klien mengeluh bahwa
yang lalu tidak bisa melihat dan pendengaran juga
kurang baik.

Status kesehatan umum selama 5 tahun : -

yang lalu

KELUHAN UTAMA : mengeluh kaki rasa asam dan tidak bisa melihat dan pasien mengatakan
kadang sakit di pinggang

Provokative / paliative : proses penyakit

Quality / Quantity : ngilu-ngilu
Region : di bagian daerah pinggang terasa ngilu
keluhan ini berlangsung sampai sekarang
Severity Scale : nyeri sedang 4 (0-10)
Timming : Saat terasa pada saat malam hari timbul
dan terkadang terasa sakit berkisaran
antara 10-15 menit

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : klien menyadari dirinya sudah lansia dan
sering sakit-sakitan klien tergolong orang yang tidak peduli terhadap kesehatan kalau sakit klien
akan membiarkan dan tidak mau cari obat untuk berobat

OBAT-OBATAN :
No. Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : -
Influensa :-
Pneumothoraks : -

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor Lingkungan :-

Penyakit yang diderita :Dimensia

 I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz :A
Oksigenasi : Baik tanpa alat bantu
Cairan & Elektrolit : klien minum air 4-6 gelas /hari ,

Nutrisi : Baik klien terkadang makan nasi lunak

Eliminasi sayur-sayuran
Aktivitas : terbatas klien sering merasa bosan dan
tidak bisa melakukan aktifitas karena klien
tidak bisa melihat
Istirahat & Tidur : tidur 2 jam kebangun
Personal Hygiene : tidak dapat dilakukan secara mandiri
Seksual :masih memiliki keinginan untuk
melakukan hubungan seks
Rekreasi : klien tidak pernah rekreasi
Psikologis :-
:-
 Persepsi Klien :-
 Konsep Diri : baik positif dan klien menyadari dirinya
 sudah lansia
 Emosi : datar
 Adaptasi : klien tidakmudah berbaur dengan teman
 Mekanisme Pertahanan Diri temannya yang ada di panti werdah

Keadaan Umum : pasien mengeluh didaerah

punggung terasa nyeri, nyeri sedang
4 (0-10) sifatnya ngilu nyeri timbul
kadang hilang kadang muncul
pasien tidak bisa melihat, pasien
terlihat kotor, dan pendengaran
Tingkat Kesadaran pasien juga tidak baik
: Composmentis,
Skala Koma Glasgow : Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 5
Tanda-tanda Vital : Pols=68x/m Temp= 36,7 RR=
22x/m Tensi 90/80 mmhg
. Sistem persepsi sensori
: Dengar suara tidak normal (-)
Pendengaran:
Alat bantu dengar (-)
Tn H. mengatakan tdak mampu
mendengar dengan baik.

Penglihatan:
: Tn.H mengalami katarak, Beliau
 mengatakan bahwa dia mengalami
pengurangan untuk penglihatan
Pengecap/penghidu:
: Hygiene mulut : Kurang,
tidak membersihkan gusinya, sudah
ompong, mukosa bibir lembab
Gigi palsu : dahulu
pernah mau dipasang akan tetapi
beliau menolak karena memiliki bau
yang tidak enak
Peraba:

: Masih baik untuk membedakan,

panas, dingin dan nyeri.
3. Sistem pernafasan
a. : I inspeksi : Pengembangan paru
terlihat simetris, tidak ada
penggunaan otot tambahan
pernafasan, tidak ada kebiruan pada
mulut dan daerah perifer, tidak
terdapat lesi pada paru,
b. Palpasi : suara fermitus terdengar
diseluruh lapang paru, gerakan saat
inspirasi dan ekspirasi antara paru
kanan dan kiri sama
c. Perkusi : batas pulmo kanan yaitu
thoracal X, sednagkan pulmo kiri di
thoracal VII atau IX. Letak cor pada
ic 4-5
d. Auskulultasi : terdengar suara
vesikuler pada 9 regio.

: Ii inspeksi : warna kulit merah, tidak

 ada kebiruan pada daerah perifer,
tidak ada edema, turgor kulit baik,
status hidrasi baik.
b. Palpasi : Denyut nadi radial dan
Sistem kardiovaskuler apikal teraba kuat dan teratur, Nadi :
68x/ menit, Tekanan darah: 90/80
mmHg,capillary refill: <3detik
c. Perkusi: batas cor, pulmo, dan
hepar normal
d. Auskultasi : suara jantung
a. terdengar.

: GCS : E6M5V6
b. Nervus I : Nosofomia
c. Nervus II:
d. Nervus III,IV,VI : tidak terdapat
diplogia, tidak terdapat nistagmus,

5. Sistem saraf pusat tidak terdapat starbismus, pupil

a. kanan dan kiri mampu mengecil dan

ukurannya isokor, bentuk bulat dan
bening.
e. Nervus V: adanya kontraksi dari
m. masteter, sensitibilitas akan nyeri
dan rangsangan baik
f. Nervus VII: wajah simetris, tidak
terdapat gerakan abnormal
(tic,grimacing,dll), mampu
membedakan rasa pahit, manis, asin
, dan asam
g. Nervus VIII: tidak baik tidak
mampu mendengar kata yang
 diucapkan oleh mahasiswa pada
telinga kanan dan kiri
h. Nervus IX dan X : reflek muntah
(+), disatria (-), kelumpuhan
palatom (-)
i. Nervus XI: parese (-)
j. Nervus XII: artikulasi sedikit
terganggu karena Ny S sudah tidak
mempunyai gigi, lidah tidak ada
penyimpangan, kekuatan lidah : 4,
lidah lurus.

:. Inspeksi : distensi (-), umbilikal

bersih tidak terdapat hernia
umbilikal, tidak ada peningkatan
intra abdomen, visible peristaltik(-),
stoma(-), bentuk perut sedikit buncit
b. Perkusi : kontur lunak, tidak
kembung, distensi, tidak terdapat
nyeri tekan
c. Palpasi : tidak ada perbesaran
hepar, ginjal, splain.
d. Auskultasi : terdengar suara bowel
sound pada semua kuadran
abdomen dengan jumlah 10x/ menit.
Pola makan : 3-4 x sehari, 1 porsi
habis, BAB : belum tentu satu hari
sekali. Ny S mengatakan terkadang
6. Sistem gastrointestinal
beliau sulit untuk BAB setiap hari,
a
saat ada dikamarmandi hanya terasa
saja untuk BAB tapi tidak mampu
 mengeluarkan

: Gaya berjalan :sedikit terganggu ,

postur : bungkuk, simetris tubuh :
simetris, tidak terdapat edema, dan
nyeri pada tungkai, sendi tidak
terdapat kemerahan atau bengkak,
kekuatan otot : 5/5 // 5/5 tonus otot:
mengalami pengecilan, tidak ada
deformitas , rentang gerak sendi :
aktif.

: Inspeksi : terdapat ruam di

punggung dan tangan kanan pasien
dengan ukuran ≤ 1,5 cm, warna
7. merah, luka bekas digaruk karena
merasa gatal,

: Normal. Tn H memiliki 2 orang

anak, akan tetapi mereka sudah
menikah

: BAK : 2 – 3 x sehari, dengan

jumlah ± 200-300 cc. minum : teh,

Sistem musculoskeletal susu, air putih , air putih 4-5

8. gelas/hari.

: TN. H mengatakan dia biasa tidur

dari jam 9 nanti jam 2 bangun untuk
BAK dan kemudian tidur lagi dan
bangun jam 6 pagi. Beliau juga
 mengatakan kadang-kadang tidur
siang. Tetapi tidur 2 jam kebangun.

Hiperpigmentasi akral
hangat turgor kulit elastis
Si sistem integumen
9.

Si sistem reproduksi Bentuk normal tidak ada kelainan

jenis kelamin laki-laki.
1
Si
Si sistem perkemihan Bab 1x1 / hari bak produksi urin
250 ml/hari

Aktifitas dan latihan Klien jarang melakukan aktifitas

karena penglihatan klien tidak
bagus

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) 8 (kerusakan intelektual berat)

Mini Mental State Exam (MMSE) : 8(kerusakan intelektual berat) composmentis
Inventaris Depresi Beck : 8-15 depresi sedang
APGAR Keluarga : -

L. DATA PENUNJANG
1.Laboratorium:-.
2. radiologi :-
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn H.T Tanggal : 04-01-2020

Jenis Kelamin : L Umur :89 tahun TB/BB :160 cm/44 Kg
Agama : Kristen Gol Darah : -
Pendidikan : SD
Alamat : Jl panti werdah oepura

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

C mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.

Nama Klien : Tn H.T Tanggal : 04-01-2020

Jenis Kelamin : L Umur :89 Tahun TB/BB :160 cm/ 44 Kg
Agama : Kristen Gol Darah :
Pendidikan : tidak sekolah
Alamat : Jl panti werdah oepura

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
- 1. Tanggal berapa hari ini ? Hari -Tgl - Th-
- 2. Hari apa sekarang ini ? -
+ 3. Apa nama tempat ini ? Panti werdah
- 4. Berapa nomor telpon Anda ? -
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
+ 5. Berapa umur Anda ?
- 6. Kapan Anda lahir ? -
- 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
- 8. Siapa Presiden sebelumnya ? -
- 9. Siapa nama kecil ibu Anda ? -
_ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 -
dari setiap angka baru, semua secara menurun
?
2 8 Jumlah Kesalahan Total 10

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih
dari SD
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari Pfeiffer E (1975)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
3 masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point

30 Nilai Total

KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :

Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu

penyelidikan lanjut)
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn H.T Tanggal : 04-01-2020

Jenis Kelamin : L Umur :44 Tahun TB/BB : 160 cm/ 44 Kg
Agama : Kristen Gol Darah :
Pendidikan : tidak sekolah
Alamat : Jl panti werdah oepura
Nama Pewawancara : Selfridus Kaunan

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :

PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk

mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien : Tn H.T Tanggal :03-01-2020

Jenis Kelamin : L Umur : 44 Tahun TB/BB :160 cm/44 Kg
Agama : Kristen Gol Darah :
Pendidikan : tidak sekolah
Alamat : Jl panti werdah oepura

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan PARTNERSHIP
saya & mengungkap- kan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek & AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya
& saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : TOTAL

 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0
 ANALISA DATA

No. DATA INTERPRESTASI MASALAH

SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Etiologi) (Problem)
(Sign/Symptom)
1 2 3 4
1 Ds:mata saya terasa kabul dan Penurunan sensori Resiko injuri
tidak bisa melihat. penglihatan
Do:pasien tidak bisa melihat,
aktifitas terbatas, lingkungan
kurang aman.

2 Ds:Saya selalu merasa bosan Proses penyakit Kurang perawatan

karena tidak bisa melihat diri mandi

Do: ku kurang baik.tanpak

kotor, dan tidak terawat rambut
putih kulit keriput

3 DO : Nyeri akut Agen cedera

biologis
- Klien terlihat sering
memegangi tengkuk/punggung
dan menunjukan daerah yang
sakit (sendi).
DS:

Klien mengatakan :
O: Nyeri timbul hampir setiap
hari
P: tidak tahu penyebab nyeri
timbul akibat apa, akan tetapi
mereda dengan sendirinya
Q:ngilu-ngilu
R: Daerah pundak/punggung
S: 4
T: Mengosok dengan minyak
 gosok/menahan rasa sakitnya

PRIORITAS MASALAH

1. nyeri akut bd agen cidera biologis

2. kurang perawatan diri:mandi bd penurunan visus
3. resiko jatuh bd penurunan sensori penglihatan

RENCANA TINDAKAN

DX TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP KRITERIA (SOAP)
1 2 3 4 5 6 7
1 Setelah K mengkaji 1. Kaji M mengkaji karakteristik S: “punggung
dilakukan tanda karakteristik nyeri saya masih
tindakan nonverbal nyeri Hasil: nyeri dirasakan terasa ngilu”
2. Bantu klien dominan didaerah
keperawatan nyeri (gelisah,
dalam punggung, dirasakan O:
selama 3 x cemas) mengidentifik pada punggung sampai- klien
Pertemuan - Kaji nyeri asi faktor kedaerah pinggang menunjukkan
diharapkan nyeri- Atur pencetus dengan skala nyeri 6 bagian
klien dapat lingkungan 3. Ajarkan (dari 0-10) punggungnya
berkurang supaya klien relaksasi: 2. Membantu klien dalam yang sakit,
dengan Kriteria merasa teknik terkait mengidentifikasi factor- Klien kifosis
ketegangan pencetus - Tampak hati-
Hasil : nyaman
otot rangka Hasil: hati dan pelan
1. Mampu - Berikan yang dapat saat berjalan
menggunakan teknik non mengurangi 3. Mengajarkan relaksasi: - Ekspresi
tekhnik non farmakologi intensitas Hasil: klien memahami wajah tidak
farmakologi untuk nyer tentang cara relaxsasi meringis
untuk meredakan 4. Tingkatkan 4. Meningkatkan- Saat berjalan
mengurangi nyeri ( tekhnik pengetahuan pengetahuan tentang pasien selalu,
tentang penyebab nyeri dan tampak hati-
nyeri distraksi,
penyebab hubungan dengan berapa hati
2. Menunjukan teknik nafas nyeri dan lama nyeri akan
tanda verbal dan dalam, teknik hubungan berlangsung A: Masalah
nonverbal guided imagry, dengan Hasil: klien masih belum belum teratasi
kenyamanan massage ) berapa lama sepenuhnya memahami
3. Melaporkan- Jelaskan nyeri akan yang diberikan. Klien P: Lanjutkan
nyeri sudah berlangsung hanya tahu kalau dirinya Intervensi
penyebab dari
berkurang 5. Anjurkan mengalami asam urat
nyeri yang klien untuk begitu saja.
dirasakan oleh tidak 5.
klien meminum
 - Anjurkan minuman
untuk klien seperti
melakukan alkohol,
kafein atau
teknik non
mengonsumsi
farmakologi obat-obatan
saat nyeri yang diuretik, tapi
dia rasakan perbanyak
sangat sakit minum air
- Kolaborasi putih
dengan dokter
untuk
memberikan
obat analgesik.

2 Setelah Q 1.kaji 1.Menyiapkan 1.membantu S:klien tanpa

dilakukan hambatan untuk memandikan pasien bersih
tindakan partisipasi meningkatkan 2.membantu pasien O:klien
kemandirian memilih pakian yang mengatakan
keperawatan dalam
G 2.membantu akan dipakai susah pada saat
selama 2x 12 perawatan pasien 3.menjelaskan tentang memilih
jam paien diri. memilih cara-cara kebersihan diri. pakian.
mampu B 2. bantu pasien pakian yang A:masalah
mempertahankan memilih akan di pakai belum teratasi
kebersihan diri pasien. 3.menambah P:lanjutkan
dan kerapian G 3. jelas tentang pengetahuan intervensi
klien
dengan kh: cara personal
1.penampilan higiene yang
klien rapi tepat.
2. rambut rapi
dan bersih
3 Setelah H Kaji adanya M 1.mengkaji adanya faktor S:
dilakukan faktor-faktor mengidentifik –faktor resiko jatuh pada
F O:penglihatan
tindakan resiko injuri asi adanya klien
perawatan pada klien. faktor-faktor 2.melakukan modifikasi tidak
selama 2x12 jam resiko yang lingkungan
berkurang
diharapkan 2. Lakukan mungkin akan 3.memonitor klien secara
cidera tidak
modifikasi timbul berskala -- Aktivitas
terjadi dengan lingkungan 2. Mengurangi 4.menganjurkan peksos
terbatas karena
kriteria hasil: agar lebih risiko injuri tentang upaya
1. aman sesuai akibat pencegahan cidera yaitu tidak bisa
Mengidentifikasi hasil lingkungan selalu mengepel lantai
melihat
bahaya apa saja pengkajian yang tidak belakang teras rumah
yang dapat terhadap aman setelah hujan.
 meningkatkan resiko injuri 3. Mencegah - Lingkungan
kemungkinan kecelakaan
sudah
cidera terutama3. Monitor akibat faktor-
bahaya klien secara faktor resiko dibersihkan
lingkungan berkala yang mungkin
dari faktor-
2. terutama 2 hari terjadi dan
Mengidentifikasi pertama dialami oleh faktor resiko
tindakan kunjungan klien
- didepan teras
preventif atas rumah
bahaya tertentu 4. Mencegah belakang
3. Melaporkan komplikasi
rumah masih
penggunaan cara4. Ajarkan akibat injuri
yang tepat dalam klien dan dan berpotensi
melindungi diri keluarga mempertahan
menimbulkan
dari cidera. kan keamanan
tentang upaya
injuri bagi
pencegahan
cidera klien karena
lantainya yang
agak licin

A: Masalah
belum teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Catatan Perkembangan Ttd/

(SOA P) Nama
1 2 3 4 5
1 08-01-2020 1 S: “punggung saya masih
terasa ngilu”

O:
- klien menunjukkan bagian
punggungnya yang sakit,
- Klien kifosis
- Tampak hati-hati dan
pelan saat berjalan
- Ekspresi wajah tidak
meringis
- Saat berjalan pasien
selalu, tampak hati-hati

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
08-01-2020 2 S:klien tanpa bersih
2 O:klien mengatakan susah
pada saat memilih pakian.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

08-01-2020 3 S:
3
F O:penglihatan tidak
berkurang
-- Aktivitas terbatas karena
tidak bisa melihat
- Lingkungan sudah
dibersihkan dari faktor-
faktor resiko
- didepan teras belakang
rumah masih berpotensi
menimbulkan injuri bagi
klien karena lantainya yang
 agak licin

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Catatan Perkembangan Ttd/

(SOA P) Nama
1 2 3 4 5
1 09-01-2020 1 S: “punggung saya masih
terasa ngilu”

O:
- klien menunjukkan bagian
punggungnya yang sakit,
-- Tampak hati-hati dan
pelan saat berjalan
- Ekspresi wajah tidak
meringis
- Saat berjalan pasien
selalu, tampak hati-hati

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
09-01-2020 2 S:klien tanpa bersih
2 O:klien mengatakan susah
pada saat memilih pakian.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

09-01-2020 3 S:
3
F O:penglihatan tidak
berkurang
-- Aktivitas terbatas karena
tidak bisa melihat
- Lingkungan sudah
 dibersihkan dari faktor-
faktor resiko
- didepan teras belakang
rumah masih berpotensi
menimbulkan injuri bagi
klien karena lantainya yang
agak licin

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi