FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Dhevi Alvionita Ruangan : NICU

NIM : 019.02.0903 No.Register : 846827

Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2019 Jam : 15:30

IDENTITAS KLIEN

Nama
By NY ”M”
Jenis Kelamin Laki-laki

Tempat Tgl. Banyumulek, 12 Oktober 2019

Lahir
Umur 10 hari

Anak Ke 3

Nama Ayah Tn.”I”

Nama Ibu Ny.”H”

Pendidikan Ayah SMA

Pendidikan Ibu SMA

Agama Islam

Suku/Bangsa Sasak/Indonesia

Alamat Lelede, Kecematan Kediri

Tgl MRS 12 Oktober 2019

Diagnosa Medis BBLR

Sumber Informasi Keluarga dan RM

RIWAYAT KEPERAWATAN

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Bayi mengalami berat badan 1900 gram

2 Riwayat Kesehatan Keluarga pasien mengatakan, pasien lahir

Sekarang dengan berat badan bayi rendah 1900 gram,
RR : 59x/menit, Suhu : 36,9, Nadi :
147x/menit, kulit bayi kemerahan, bayi
 dengan jenis kelamin laki-laki
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G3P2A0H2 ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya tidak ada
keluhan, NY “M” memeriksakan kehamilannya
saat posyandu dan puskesmas terdekat

4 Riwayat Natal Pasien lahir normal secara spontan dengan

usia kehamilan 32 minggu, APGAR Skor: 6/8
tali pusar segar.

5 Riwayat Postnatal Pasien lahir pukul 23:45 WITA, 12 Oktober

2019, pasien rujukan dari ruang bersalin di
puskesmas Banyumulek, dengan berat badan
lahir 1900 gram, Panjang badan 46 cm,
Lingkar lengan 7 cm, Lingkar kepala 33 cm,
Lingkar dada 29 cm, APGAR Skor 6/8, tidak
ada trauma saat lahir. Pasien dibawa ke
ruang NICU karena BBLR dan bayi lahir
langsung menangis
6 Riwayat Penyakit Pada saat pengkajian ibu bayi mengatakan
dahulu kesehatan tidak memiliki riwayat penyakit menurun
keluarga maupun menular dari keluarga

7 Riwayat imunisasi -

8 Hasil pemeriksaan Keadaan umum lemah

Fisik Tanda-tanda vital
 N : 147x/menit
 S : 35,9˚C
 RR : 59x/menit
Status Gizi
 BBL : 1900 gram
 PB : 46 cm
 LD : 29 cm
 LK : 33 cm
 LL : 7 cm
Reflek
 Reflek mencari (root reflek) ada
 Reflek menghisap lemah
 Reflek moro ada
Kulit
Warna kulit tubuh bayi ungu kebiruan,
sedangkan ekstremitas berwarna sedikit
kemerahan, Oedema diseluruh tubuh, akral
hangat
Kepala
 Bentuk kepala lonjong
 Lingkar kepala 33 cm
 Wajah simetris
 Rambut berwarna hitam
 Ubun-ubun cekung lunak
  Tidak terdapat benjolan dan lesi
Mata
 Konjungtiva tidak anemis
 Sclera tidak kuning
 Pupil menunjukkan refleksi pada cahaya
 Bulu mata bersih
Hidung
 Bentuk Simetris
 Tidak ada polip
 Tidak ada serumen
 Tidak ada lesi
 Tidak terpasang oksigen
Mulut
 Bibir berwarna hitam
 Tidak ada lendir
 Mukosa bibir kering
 Mulut bersih
Telinga
 Tidak ada kelainan dan telihat bersih
 Tidak ada benjolan di area telinga
Leher
 Simetris
 Tidak ada benjolan, memar dan lesi
Thorax
 Simetris
 Denyut jantung teratur
 Tidak ada tarikan dinding dada
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Surara napas regular rr: 59x/menit
 Tidak ada edema
Abdomen
 Simetris
 Distensi perut tidak ada
 Bising usus normal
Umbilikus
 Tali pusar segar
 Tidak ada perdarahan
Genetalia
 Normal
 Testis ada/lengkap terlihat kendor
 Jenis kelamin laki-laki
 Tidak ada kelainan
 Kebersihan terjaga
Anus
 Normal
Ektremitas
  Terpasang infus di tangan kanan
 Gerakan aktif

8 Hasil pemeriksaan Hematologi

penunjang dilakukan WBC : 9.21 nilai rujukan 10.00-26.00
pada tanggal RBC : 6.08 nilai rujukan 3.70-6.50
20/10/2019 HGB : 20.6 nilai rujukan 14.9-23.7

10 STATUS NUTRISI Air Susu ibu (ASI) setiap waktu

11 STATUS CAIRAN  Air Susu ibu (ASI) setiap waktu

 BB : 1900 gram
 Infus Dextrose 5% (D5 ¼ NS)/(10 tpm)

12 TERAPI  Infus Dextrose 5% (D5 ¼ NS)

 Injeksi Bactesya 100 mg/8 jam
 Injeksi Gentamicin 10.5 mg/24 jam
 Injeksi vit. K 1 mg/IM

13 DATA TAMBAHAN Pada saat pengkajian ibu klien tampak cemas

dengan kondisi anaknya, dan ingin segera
pulang

Diagnosa Keperawatan

1. Hipotermia berhubungan dengan imaturitas fungsi

termoregulasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi
imunologik
3. Ansietas orang tua berhubungan dengan hospitalisasi anak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Subjek Objek Analisa Tujuan Rencana Tindakan evaluasi

Masalah
1  Ibu bayi  Mukosa Faktor Setelah Mandiri :  Mengkaji TTV S :
mengatak bibir presipitas dilakukan  Kaji TTV  Memantau suhu bayi  Ibu Pasien
an kering i tindakan  Pantau suhu bayi setiap 3 jam mengatakan
ektremit  Keadaan keperawatan setiap 3 jam  Mengatur suhu merasa senang
as bawah umum 1x24 jam  Atur suhu inkubator inkubator sesuai dilakukan
dingin lemah diharapkan sesuai program program terapi tindakan
 TTV : Jaringan Suhu bayi terapi kolaborasi kolaborasi secara baik
Nadi: lemak stabil, dengan  Anjurkan ibu  Menganjurkan ibu pada anaknya
147x/ subkutan criteria hasil penggunaan kanguru penggunaan kanguru  Ibu mengatakan
menit, lebih : mother care (KMC) mother care (KMC) sudah mengerti
Suhu : tipis 1. Tanda-tanda setelah keadaan setelah keadaan bayi sedikit
35,9 vital dalam bayi stabil stabil tentang
RR : batas  Ciptakan Lingkungan  Menjaga Kehangatan perawatan bayi
59x/ normal, Aman dan nyaman Bayi dirumah
menit Kehilangan Yaitu 36,5-  Jaga Kehangatan  Memberikan O :
 Akral panas 37,5 C Bayi pendidikan kesehatan  BB 2100 gram
dingin melalui 2. Tidak ada Edukasi (pendkes) cara  Bayi terlihat
 Usia kulit menggigil Berikan penkes cara perawatan bayi BBLR tertidur
kehamil perawatan bayi BBLR di rumah termasuk  TTV
an 32 di rumah termasuk pijat bayi, metode N : 147x/menit
minggu lemah pijat bayi, metode kanguru, cara S : 36,5’C
 BBL kanguru, cara memandikan kepada RR: 56x/menit
1900 memandikan Orang A :
gram  Masalah
 BB 2100 ketidaksei teratasi
gram mbangan sebagian
suhu tubuh P :
Intervensi
dilanjutkan
Hipotermia  Memantau suhu
bayi setiap 3
jam
 Menganjurkan
ibu penggunaan
 kanguru mother
care (KMC)
setelah
keadaan bayi
stabil
 Menjaga
Kehangatan
Bayi
2   Keadaan Faktor Setelah Mandiri :  Mengkaji TTV dan S:
Umum presipitas dilakukan  Kaji TTV dan tanda tanda infeksi  Ibu bayi
Lemah i tindakan infeksi  Melakukan perawatan mengatakan
 BB : keperawatan  Lakukan perawatan tali pusat pasien lahir
2100 1x24 jam tali pusat  Menganjurkan ibu dengan berat
gram diharapkan  Anjurkan ibu mencuci payudara badan 1900
 Umur Bayi Lahir Bayi tidak mencuci payudara sebelum memeras ASI, gram sekarang
Kehamil Prematur Terinfeksi sebelum memeras kontak dengan bayi menjadi 2100
an : 32 Kriteria : ASI, kontak dengan  Mengkolaborasi gram
Minggu.  Klien bebas bayi pemberian terapi  Ibu
 TTV : Penurunan dari tanda  Pertahankan tekhnik Gentamicin jika mengatakan
Nadi Daya Tahan dan gejala isolasi mengalami tannda- mengerti cara
:141x/ Tubuh infeksi  Ciptakan Lingkungan tanda infeksi. melakukan
menit,  Menunjukan yang aman  Mengajarkan keluarga cuci tangan
Suhu kemampuan  Monitor mukosa pasien Cuci tangan yang baik
:35,9’ untuk bibir sebelum dan sesudah O :
c Resiko mencegah  Monitor tugor kulit kontak dengan bayi  Bayi tampak
RR:58x infeksi timbulnya Kolaborasi : tenang dan
/menit infeksi  Kolaborasi tidak rewel
 Menunjukan pemberian terapi  S : 36,1
perilaku jika mengalami akral teraba
hidup sehat tanda-tanda dingin N:
infeksi. 147x/menit,
Edukasi RR 56x/menit
 Ajarkan keluarga  Mukosa Bibir
pasien Cuci tangan Kering
sebelum dan sesudah A:
kontak dengan bayi  Masalah
teratasi
sebagian
 P:
Lanjut
intervensi
 Menganjurkan
ibu mencuci
payudara
sebelum
memeras ASI,
kontak dengan
bayi
 Mengkolaboras
i pemberian
terapi
Gentamicin
jika
mengalami
tannda-tanda
infeksi.
 Mengajarkan
keluarga
pasien Cuci
tangan
sebelum dan
sesudah
kontak dengan
bayi.
3  Ny “M”  Ibu BBLR Setelah 1. Dorong keluarga 1. Memotivasi keluarga S :
mengataka bayi dilakukan pasien/orang pasien/orang  Ibu
n tampak keperawatan terdekat untuk terdekat untuk mengataka
khawatir cemas selama 1x24 mengkomunikasikan mengkomunikasikan n sedikit
dengan terhada Kurang jam diharapkan dengan seseorang, dengan seseorang, lebih
keadaan p informasi ansietas berbagi pertanyaan berbagi pertanyaan tenang
anaknya, keadaan berkurang dan masalah dan masalah  Ibu
ia klien dengan 2. Berikan informasi 2. Memberikan informasi mengataka
mengingin  Ibu kriteria hasil mengenai keadaan mengenai keadaan n
kan anak tampak Produksi : bayi saat ini, apa bayi saat ini, apa memahami
nya cepat lelah asi 1. Ibu klien yang dapat membuat yang dapat membuat tentang
pulang sedikit tampak lebih baik dan apa lebih baik
 Ibu klien dan tenang yang membuat lebih 3. Mengajarkan dan cara
mengeluh mata 2. Ibu klien buruk menganjurkan ibu perawatan
produksi berkant melaporkan 3. Ajarkan dan bayi tehnik anaknya
ASI ung cemas anjurkan ibu bayi relaksasi dengan O :
sedikit Ansietas berkurang tehnik relaksasi cara tarik nafas  Ibu tampak
3. Ibu klien nafas dalam dalam tenang
melaporkan  Ibu terlihat
ASI lebih relaks
bertambah A :
4. Ibu klien  Masalah
mengerti teratasi
tentang sebagian
perawatan P :
bayi Intervensi
dilanjutkan
 Berikan
informasi
mengenai
keadaan bayi
saat ini, apa
yang dapat
membuat lebih
baik dan apa
yang membuat
lebih buruk
 Ajarkan dan
anjurkan ibu
bayi tehnik
relaksasi
nafas dalam
 Laporan Cairan Dan Obat
Namaobat/cairan  Bactesya
 Gentamicin
 Vitamin K
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS)
Jumlah  Bactesya 100 mg
 Gentamicin 2 mg
 Vitamin K 1 mg
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS) 500 ml
Jenis  Bactesya : antibiotik
 Gentamicin : antibiotik
 Vitamin K
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS) : cairan infus kristaloid
Dosis yang  Bactesya 100 mg / 8 jam
diberikan  Gentamicin 10,5 mg / 24 jam
 Vitamin K 1 mg
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS) 10 tpm
Cara pemberian  Bactesya injeksi IV
 Gentamicin injeksi IV
 Vitamin K injeksi IM
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS)
Tujuan  Bactesya : untuk mengatasi infeksi bakteri
pemberian  Gentamicin : untuk menghentikan pertumbuhan
bakteri
 Vitamin K : untuk mencegah kemungkinan terjadinya
perdarahan
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS): untuk memenuhi kebutuhan
cairan
Indikasi  Bactesya : mengobati infeksi yang disebabkan oleh
bakteri yang peka terhadap bactesyn
(sultamicillin)
 Gentamicin : pemulihan umbilikus
 Vitamin K
 Dextrose 5% (D5 ¼ NS) memenuhi kebutuhan cairan