Form B

Perihal : Perihal Rekomendasi untuk pembentukan SIPF

Kepada yth.

Ketua Umum DPP PPNI

Ketua DPD PPNI Kabupaten Konawe Selatan

Di Konawe Selatan

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap ( Termasuk Gelar) : Satna Rande, Amk.

Alamat : Desa Onembute Kec. Palangga Kab. Konawe Selatan

Tempat, Tanggal Lahir : Onembute, 03 Maret 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulus Pendidikan Prawatan Tahun : 2004

No. NIRA PPNI : 74050276050

No. STR : 29 01 5 2 1 15-0887438

Tanggal Kadaluarsa STR : 03 Maret 2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di BLUD Rumah Sakit Konawe Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy kartu tanda anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat kompetensi/Profesi bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangnan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktek

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Andoolo, 3 Januari 2020

Pemohon,

Satna Rande, Amk.