PANDUAN KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE

Data demografi
Nama (Inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Nomor.responden :

Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut anda sesuai:

No Pertanyaan Ya Tidak
A PROMKES (Promosi Kesehatan)
1 Upaya Promosi kesehatan merupakan program kesehatan yang berupa
penyuluhan, Survei PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat),
pelatihan/penambahan pengatahuan masyarakat tentang kesehatan, menurut
anda perlukah upaya tersebut diadakan?

1A PHBS rumah tangga bertujuan memberdayakan anggota sebuah rumah

tangga untuk tahu, mau dan mampu menjalankan perilaku kehidupan yang
bersih dan sehat serta memiliki peran yang aktif pada gerakan di tingkat
masyarakat. Tujuan utama dari tatanan PHBS di tingkat rumah tangga adalah
tercapainya rumah tangga yang sehat.

Terdapat beberapa indikator PHBS pada tingkatan rumah tangga yang dapat
dijadikan acuan untuk mengenali keberhasilan dari praktek perilaku hidup
bersih dan sehat pada tingkatan rumah tangga. Berikut ini 10 indikator
PHBS pada tingkatan rumah tangga :

1. Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan.

Persalinan yang mendapat pertolongan dari pihak tenaga kesehatan
baik itu dokter, bidan ataupun paramedis memiliki standar dalam
penggunaan peralatan yang bersih, steril dan juga aman. Langkah
tersebut dapat mencegah infeksi dan bahaya lain yang beresiko bagi
keselamatan ibu dan bayi yang dilahirkan.
 2. Pemberian ASI eksklusif
Kesadaran mengenai pentingnya ASI bagi anak di usia 0 hingga 6
bulan menjadi bagian penting dari indikator keberhasilan praktek
perilaku hidup bersih dan sehat pada tingkat rumah tangga.

3. Menimbang bayi dan balita secara berkala

Praktek tersebut dapat memudahkan pemantauan pertumbuhan bayi.
Penimbangan dapat dilakukan di Posyandu sejak bayi berusia 1 bulan
hingga 5 tahun. Posyandu dapat menjadi tempat memantau
pertumbuhan anak dan menyediakan kelengkapan imunisasi.
Penimbangan secara teratur juga dapat memudahkan deteksi dini kasus
gizi buruk.

4. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih

Praktek ini merupakan langkah yang berkaitan dengan kebersihan diri
sekaligus langkah pencegahan penularan berbagai jenis penyakit berkat
tangan yang bersih dan bebas dari kuman.

5. Menggunakan air bersih

Air bersih merupakan kebutuhan dasar untuk menjalani hidup sehat.

6. Menggunakan jamban sehat

Jamban merupakan infrastruktur sanitasi penting yang berkaitan
dengan unit pembuangan kotoran dan air untuk keperluan pembersihan.

7. Memberantas jentik nyamuk

Nyamuk merupakan vektor berbagai jenis penyakit dan memutus siklus
hidup makhluk tersebut menjadi bagian penting dalam pencegahan
berbagai penyakit.

8. Konsumsi buah dan sayur

Buah dan sayur dapat memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral serta
serat yang dibutuhkan tubuh untuk tumbuh optimal dan sehat.

9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari

Aktivitas fisik dapat berupa kegiatan olahraga ataupun aktivitas bekerja
yang melibatkan gerakan dan keluarnya tenaga.

10. Tidak merokok di dalam rumah

Perokok aktif dapat menjadi sumber berbagai penyakit dan masalah
kesehatan bagi perokok pasif. Berhenti merokok atau setidaknya tidak
merokok di dalam rumah dapat menghindarkan keluarga dari penyakit

2 Menurut pendapat anda, apakah masyarakat ,memerlukan penyuluhan PHBS

(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) ?
 3 Menurut pendapat anda, perlukah diadakan pelatihan kader yang berhubungan
dengan kesehatan?

4 Apakah kader yang sudah dilatih bisa menjadi ujung tombak kegiatan yang
berhubungan dengan kesehatan di tingkat kelurahan?

Saran/masukan untuk perbaikan kinerja upaya promkes

No Pertanyaan Ya Tidak
B KIA/KB
1 Apakah anda memahami tentang perubahan-perubahan normal dalam masa
kehamilan serta penyulitnya?

1A Trimester sendiri adalah fase kehamilan yang dibagi menjadi tiga tahap atau
masa, yakni trimester pertama (1-12 minggu), trimester kedua (13-28 minggu),
dan trimester ketiga (29-40 minggu). Masing-masing trimester kehamilan
memiliki tanda-tanda umum. Misalnya, pada trimester pertama kehamilan, ibu
hamil mungkin merasa sakit kepala, pusing, mual (kadarnya berbeda pada tiap
wanita, ada yang ekstrem ada yang ringan), sering buang air kecil, nafsu makan
bertambah, moody, serta sensitif.

Pada trimester kedua, mual bisa jadi berkurang, emosi lebih stabil, dan gairah
seks muncul kembali setelah hilang di trimester pertama. Ibu hamil juga akan
merasa lebih cepat kehabisan nafas atau bahkan sesak nafas karena jatah
oksigen dibagi dua dengan si kecil. Perubahan fisik seperti perut membuncit
dan payudara membesar jadi tampak lebih jelas. Selain itu, bayi mulai bergerak
dengan menendang, menyikut, atau berenang di dalam perut.

Trimester ketiga atau trimester terakhir ditandai oleh tubuh mudah lelah, mudah
haus dan lapar, serta kenaikan berat badan signifikan (bervariasi pada tiap ibu
hamil). Selain itu, ibu yang sedang hamil besar juga merasa punggung, sering
berkemih, sembelit (tidak terjadi pada setiap ibu), heartburn (sering terjadi
setelah makan yang merangsang asam lambung), serta kaki bengkak. Perubahan
fisik semakin tampak jelas, yakni perut yang sangat membuncit, hidung
membesar, serta payudara menjadi lebih lembek.
2 Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya sebaiknya
dilakukan kunjungan rumah oleh petugas kesehatan?
2A tanda-tanda bahaya pada kehamilan

1. Ibu tidak mau makan dan muntah terus

2. Berat badan ibu hamil tidak naik
3. Bengkak tangan/wajah, puting, dan dapat diikuti kejang
4. Kelainan letak janin
5. Perdarahan
6. Gerakan janin berkurang atau tidak ada
7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Penyakit ibu yang berpengaruh terhadap kehamilan (penyakit jantung,
anemia berat, TBC, malaria, infeksi saluran kelamin)

Jika terjadi salah satu dari tanda bahaya tersebut, segeralah untuk pergi ke tempat
pelayanan kesehatan terdekat. Untuk mencegah terjadinya penyulit kehamilan,
maka perlu untuk menghindari apa yang disebut dengan 3T dan 4T. Yuk, kita
kenali apa itu 3T dan 4T :

3 Terlambat :

1. Terlambat dalam mencapai fasilitas (Transportasi ke rumah

sakit/puskesmas kerana jauh)
2. Terlambat dalam mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat di
fasilitas pelayanan(kurang lengkap atau tenaga medis kurang)
3. Terlambat dalam mengenali tanda bahaya kehamilan dan persalinan

4 Terlalu :

1. Terlalu muda (usia di bawah 16 tahun)

2. Terlalu tua (usia diatas 35 tahun)
3. Terlalu sering (perbedaan usia antara anak sangat dekat)
4. Terlalu banyak (memiliki lebih dari empat orang anak)

3 Menurut anda perlukah diadakan kelas ibu hamil untuk tempat berbagi (curhat)
mengenai kehamilannya?

3A
4 Apakah di keluarga anda, terdapat Pasangan Usia subur (15 – 45 tahun dan sudah
menikah) ?
5 Apakah Menurut anda, pentingkah mengunakan alat kontrasepsi adalah untuk
menjarangkan kehamilan?

5A

Saran/masukan untuk perbaikan kinerja upaya KIA/KB

No Pertanyaan Ya Tidak

C GIZI
1 Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di posyandu
balita masih perlu dilakukan penimbangan?

2 Menurut anda perlukah diberikan vitamin A untuk bayi & balita?

3 Apakah menurut saudara masih diperlukan konseling untuk ibu ha,il KEK
(Kekurangan Energi Kronis), bayi, balita gizi buruk dan gizi kurang?

4 Apakah menurut saudara diperlukan PMT (Pemberian Makanan Tambahan)

pemulihan untuk ibu hamil KEK (kekurangan Energi Kronis), balita BGM
(Bawah Garis Merah) dan BGT (Bawah Garis Titik)?

5 Apakah menurut saud perlu dilakukan pelayanan pemberian tablet tambah darah
pada ibu hamil dan remaja putrid usia 12 – 18 tahun?

Saran/masukan untuk perbaikan kinerja upaya promkes

No Pertanyaan Ya Tidak
D KESLING (Kesehatan Lingkungan)
1 Program kesehatan lingkungan merupakan program kesehatan yang berupa
pengawasan terhadap semua faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap
kesehatan, menurut anda perlukah program tersebt diadakan?

2 Menurut anda perlu dilakukan pengawasan pada tempat pengolahan makanan?

3 Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan air perlu dilakukan untuk
menekan angka kesakitan seperti penyakit diare?

4 Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan sampah sederhana yang bisa

dilakukan di masyarakat dengan mengubur sampah yang bisa dan mendaur ulang
yang tidak bisa busuk?

5 Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan saluran air buangan daopat
membantu menekan penyakit yang disebabkan faktor lingkungan?
 Saran/masukan untuk perbaikan kinerja upaya Kesling

No Pertanyaan Ya Tidak
E P2P
1 Apakah menurut anda masyarakat membutuhkan pelayanan imunisasi dan perlu
dilakukan sweeping pada keluarga yang memiliki bayi yang tidak diimunisasi?

2 Menurut anda HIV/AIDS, Diare, Kusta, DBD, Campak, ISPA, Filariasis, Malaria
merupakan penyakit menular dan apakah masyarakat memerlukan informasi
tentang penyakit tersebut?

3 Menurut pendapat anda perlu dilakukan pelacakan kasus dalam hal penemuan
kasus penyakit menular di atas ?

4 Menurut pendapat anda kegiatan Pemantauan Minum Obat terhadap penderita

penyakit menular pelu dilakukan?

5 Menurut anda kegiatan Pemantauan jentiknyamuk perlu dilakukan?

Saran/masukan untuk perbaikan kinerja upaya P2P

Pertanyaan Jawaban
No
TAMBAHAN
1 Menurut pendapat anda, apakah upaya
pelayanan kesehatan masyarakat puskesmas
bakunase sudah menjawab permasalahan
kesehatan di wilayah anda?

2 Menurut pendapat anda, Upaya /program

tambahan apa saja yang perlu diadakan oleh
puskesmas untuk menjawab permasalahan
kesehatan dan dapat meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah anda?