BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.HA

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Dewantara, Aceh Utara.

No. RM : 481228

Ruangan : Bedah

TMRS : 28 Agustus 2019

2.2 Subjektif

Anamnesis :

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan terdapat fraktur nonunion ar ankle dekstra.

2. Keluhan Tambahan

Terasa nyeri pada lokasi fraktur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat fraktur non union ar ankle dekstra.

Fraktur tersebut sudah terjadi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku 3 bulan

yang lalu terjadi kecelakaan lalu lintas tunggal yang mengakibatkan terjadinya

3
 4

fraktur pada os fibula dan ankle dekstra. Kejadian tersebut terjadi ketika pasien

sedang mengendarai motor dengan kecepatan 60 km/jam dan dari arah depan

terdapat mobil yang berhenti mendadak, pasien menghindari mobil tersebut

sehingga mengakibatkan pasien terjatuh. Pasien mengaku jatuh terlempar, jarak

terlempar dan mekanisme jatuh pasien tidak mengingatnya. Beberapa hari post

kecelakaan tersebut, pasien telah mendapatkan penanganan ORIF untuk fraktur ar

fibula dekstra, namun untuk fraktur ankle tidak dapat ditatalaksana akibat terdapat

luka sehingga dokter menunda sampai lukanya sembuh. Nyeri kepala setelah

kejadian ini disangkal, mual (+), muntah (+).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/ Makanan : Disangkal

Riwayat Operasi : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama.

2.3 Objektif

1. Status Generalis

Status
Kesadaran Compos Mentis
Generalis
TD 110/70 mmHg
Nadi 78x/ menit
 5

Pernapasan 18x/ menit

Suhu 36,4oC
Berat badan 54 kg
Status Gizi
Tinggi badan 156 cm
Kepala Normosefali, edema (-), scar (-) rambut tidak mudah dicabut
Wajah Edema (-), kulit kuning langsat
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-
Mata
/-)
Telinga Normotia (+/+)
Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum
Mulut Bibir edema (-), sianosis (-)
Paru
Inspeksi: normochest, simetris, jejas (-), scar (-)
Palpasi : stem fremitus (normal/normal)
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Wheezing(-/-) Rhonci (-/-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi: Tidak ada thrill
Perkusi: DBN
Auskultasi: DBN
Inspeksi: Distensi (+)
Palpasi: Soepel, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak
Abdomen ada defans muskuler, nyeri tekan (+)
Perkusi: Tympani
Auskultasi: Bising usus (+)
Ekstremitas Edem (-/-) Sianosis (-/-)
 6

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 27 Agustus 2019.

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,6 12-16 g/dL

Eritrosit 4,14 3,8-5,8 juta/mm3

Leukosit 7,30 4.0-11.0 ribu/mm3

Hematokrit 35,7 37-47%

Trombosit 265 150-450 ribu/L

MCV 86,2 79.0-99,0 fl

MCH 30,5 27,0-32,0 pg

MCHC 35,3 33,0-37,0 %

Glukosa stik 98 70-125 mg/dL

CT 7’ 1-3 Menit

BT 2’ 9-15 Menit

b. Rontgen
 7

c. Rontgen Cruris

2.4 Assesment

Fraktur ar ankle non union dekstra

2.5 Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA II pada pasien dengan gangguan sistemik ringan atau sedang karena

penyakit bedah ataupun penyakit lain.

2.6 Rencana Pembedahan

ORIF

2.7 Rencana Anestesi:

Anestesi Spinal

Induksi : Bupivacain

2.8 Kesimpulan

Pasien wanita usia 21 tahun dengan status fisik ASA II. Pasien akan

dilakukan ORIF dengan rencana anestesi spinal.

 8

2.9 Laporan Anestesi

Pre Operatif

Persiapan Pasien

28 Agustus 2019

Di ruang Bedah

Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi untuk menilai kondisi fisik

pasien, apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan

operasi. Setelah mendapatkan persetujuan, pasien disiapkan untuk dilakukan

tindakan ORIF. Diberikan juga informasi kepada keluarga pasien, antara lain:

 Informed consent: bertujuan untuk memberitahukan kepada keluarga

pasien tindakan medis akan apa yang akan dilakukan kepada pasien,

bagaimana pelaksanaanya, kemungkinan hasilnya, risiko tindakan

yang akan dilakukan.

 Surat persetujuan operasi: merupakan bukti tertulis dari pasien atau

keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis

yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan.

Persiapan operasi yang dianjurkan kepada pasien adalah:

 Pasien sudah tidak makan dan minum sejak siang pukul 02:00 WIB,

tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong

sebelum pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya

muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.

 Rencana post-op pasien adalah kembali ke ruang Bedah.

 9

Di Ruang Persiapan

 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.

 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=(110/70 mmHg),

nadi= 76x/menit, suhu=36,40C, RR=20x/menit

Persiapan alat anestesi umum:

 Monitor

 Sphygmomanometer

 Pulse Oxymetri

Alat untuk melakukan pembiusan:

 Spuit 3 cc

 Spuit 5 cc

 Spinocan 25 G/ 27 G

Persiapan obat-obatan anestesi

Premedikasi : Ondansentron 4 mg/ 2 ml/ IV

Ranitidin

Induksi : Bupivacaine 2mg/kgBB/IV

Obat Tambahan/ pilihan lain:

Pethidine HCL 50mg/ml

Ephedrine HCL

Ketorolac 30 mg/ml

Rencana terapi cairan intraoperatif:

Pada pasien, diberikan cairan RL yang setiap kolf nya berisi 500 ml.

M (Maintenance)
 10

2 cc/ kgBB/ jam = 2 cc/ 54 kg/ jam ` 108 cc / jam

O (Operasi)

Karena operasi ini termasuk operasi besar, maka kebutuhan cairannya adalah:

8 ml x kgBB  8 ml x 54 kg  432 ml

P (Puasa)

Karena pasien puasa selama 8 jam, maka kebutuhan cairannya adalah:

Lama puasa x M  8 x 134 ml  864 ml

Total cairan yang dibutuhkan:

Jam pertama M+O+½P  (134 + 536 + 500) ml = 1.040 ml

28 Agustus 2019 pukul 09:00 WIB

Airway : Clear

Breathing : RR 20 x/ menit, stidor (-) snorring (-) gargling (-)

Circulation : HR 78 x/ menit reguler, isi dan tegangan cukup

Disability : GCS : E4V6M5 = 15,

Kesadaran : Kompos mentis

ASA : II

Intra Operatif

28 Agustus 2019 pukul 10.00 WIB

1. Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi dengan

posisi supine kemudian dilakukan pemasangan manset dan oksimeter.

2. Menilai keadaan umum dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di

awal atau penilaian pra induksi:

 11

Kesadaran: Compos Mentis, TD= 120/80 mmHg, nadi= 86 x/menit,

saturasi O2: 99%.

3. Pasien didudukan untuk induksi spinal anastesi

4. Pasien dilakukan spinal anastesi dengan menggunakan spinocan 25 G

dengan Bupivacain Hcl 15 mg (3 cc) Setinggi L3-L4 diantara kedua krista

SIAS.

5. Pasien diberikan O2 4 L/menit dengan menggunakan nasal canul.

Pukul 10.20 WIB

 Tindakan ORIF dimulai.

Pukul 10.40 WIB

 TD= 115/87 mmHg , nadi= 88 x/menit, saturasi O2 100%

 Injeksi ranitidin 50 mg/2 ml IV (spuit 3 cc) dan ondansetron 4 mg/2 ml IV

(spuit 3 cc)

Pukul 11.00 WIB

 TD= 70/60 , nadi= 62x/menit, saturasi O2 78%

 Injeksi ephedrine hcl 50mg/ml (spuit 5 cc) sebanyak 2 cc dan pethidine hcl

50 mg/ml (spuit 5 cc) sebanyak 1 cc.

Pukul 11.10 WIB

 TD= 97/73 , nadi= 73x/menit, saturasi O2 95%

Pukul 11.50 WIB

 TD= 100/78 , nadi= 72x/menit, saturasi O2 94%

 Injeksi Ketorolac 30mg/ml

 12

Pukul 12.30 WIB

 TD= 103/78 , nadi= 78x/menit, saturasi O2 100%

 Tindakan ORIF selesai

Pukul 12.40 WIB

 Pasien dibawa ke Recovery room selanjutnya dibawa ke ruang bedah.

Post Operatif

28 Agustus 2019 Pukul 12.50 WIB

Setelah tindakan selesai, pasien dibawa ke Recovery Room, lalu diberikan

O2 2 liter/menit dengan nasal canul, kemudian dilakukan pemantauan terhadap

6B:

B1 : Airway : clear

TD : 115/70 mmHg

RR : 22 x/ menit, reguler

B2 : HR : 82 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

B3 : GCS : E4V6M5 = 15, kesadaran : compos mentis

B4 : urin : (450 cc)

B5 : mual (-), muntah (-), bising usus (+) dalam batas normal

B6 : area operasi ditutup dengan kain.

Kesan : Tampak sakit sedang

Sikap : Observasi keadaan umum dan tanda vital

 13

INSTRUKSI POST OP

a. Cek Hb post operasi, bila ≤ 8 g/dl → transfusi

b. Mobilisasi bertahap, pasien boleh miring kanan dan kiri tapi belum
diperbolehkan duduk ataupun berjalan selama 24 jam post operasi
c. Monitoring:
- Tanda-tanda vital: pernapasan, perfusi, nadi, tekanan darah, suhu,
- Tanda-tanda distress napas
- Perdarahan
d. Terapi post operasi