SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sugihartono, M.Sc
NIP : 197606302005011003
Jabatan : Direktur RSUD OKU Timur
Instansi : RSUD OKU Timur

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Sarmadal Ashar Yanwar
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU Timur

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tulus Ayu, 2019

Direktur RSUD OKU Timur

dr. Sugihartono, M.Sc

NIP. 197606302005011003
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Sugihartono, M.Sc
NIP : 197606302005011003
Jabatan : Direktur RSUD OKU Timur
Instansi : RSUD OKU Timur

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Sarmadal Ashar Yanwar
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU Timur

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja RSUD OKU Timur
terhitung tanggal 01 Januari 2006 s.d sekarang (saat ini), memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tulus Ayu, 2019

Direktur RSUD OKU Timur
OKU Timur

dr. Sugihartono, M.Sc

NIP. 197606302005011003
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarmadal Ashar Yanwar

Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU Timur

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas
selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Belitang, 2019
Yang membuat pernyataan

Sarmadal Ashar Yanwar