18-11-2019

Kategori : TKHI Propinsi : SUMATERA SELATAN Kab/Kota : KAB. OKU TIMUR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1608032512900002
Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR
Tempat Lahir : OKU TIMUR
Tanggal Lahir : 25-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 4827678
Alamat : KP 05 DUSUN BANYUMAS DESA
SIDOMULYO KECAMATAN BELITANG
Kode Pos : 32382
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 082280687164
Email : SARMADALASHAR@GMAIL.COM
Email : SARMADALASHAR@YAHOO.CO.ID
Propinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OKU TIMUR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0299163
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-06-2008
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 295447
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 26-07-2011
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2016 /
23495/GDMI/BTCLS/AK.16/2016
#2 : - / - /-
#3 : - / - /-
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 564/266/RSUD-1/I/2019
Nomor SK : 564/266/RSUD-1/I/2019
Tanggal SK : 02-01-2019
Masa Kerja Pegawai : 7
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG)
(OGAN KOMERING ULU TIMUR)
Bagian : BANGSAL
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : TENAGA KEPERAWATAN
Mulai Tugas : 05-10-2012
Alamat Unit Kerja : JLN.RAYA RASUAN NO 01 TULUS
AYU KEC. BELITANG MADANG RAYA
KAB. OKU TIMUR
Telp. Unit Kerja : 0735451815
Propinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OKU TIMUR

Mengetahui,

Direktur Atasan Langsung

RSUD OKU TIMUR Kepala Ruangan

dr. SUGIHARTONO, M.Sc. LISARIA, Am.Kep

NIP. 197606302005011003 NIP. 198106232014092002

Pemohon

SARMADAL ASHAR YANWAR

NIP/NRP : 564/266/RSUD-1/I/2019
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG) (OGAN KOMERING ULU TIMUR)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI SUMATERA SELATAN
POBOX REKRUTMEN TKHI SUMSEL - PALEMBANG 30000
 HASIL TES POTENSI

Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR

Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 78
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR

Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
14 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
15 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RSUD OKU TIMUR
Alamat : Jln. Raya Belitang Rasuan No.01 Ds Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU TIMUR
Tlp/Fax : 0735-451815 E-mail : rsudokutimur@yahoo.co.id Kode Pos 32382

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LISARIA, AM.Kep
NIP/NRP : 198106232014092002
Jabatan : KEPALA RUANGAN RRI PENYAKIT DALAM
Instansi : RSUD OKU TIMUR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP : 564/266/RSUD-1/I/2019
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG) (OGAN
KOMERING ULU TIMUR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tulus Ayu, 6 Desember 2019

Direktur Atasan Langsung
RSUD OKU TIMUR

dr. SUGIHARTONO, M.Sc. LISARIA, Am.Kep

NIP. 197606302005011003 NIP. 198106232014092002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RSUD OKU TIMUR
Alamat : Jln. Raya Belitang Rasuan No.01 Ds Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU TIMUR
Tlp/Fax : 0735-451815 E-mail : rsudokutimur@yahoo.co.id Kode Pos 32382

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LISARIA, AM.Kep
NIP/NRP : 198106232014092002
Jabatan : KEPALA RUANGAN RRI PENYAKIT DALAM
Instansi : RSUD OKU TIMUR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP : 564/266/RSUD-1/I/2019
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG) (OGAN
KOMERING ULU TIMUR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG) (OGAN
KOMERING ULU TIMUR) terhitung tanggal 20 September 2012 s.d. Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tulus Ayu, 6 Desember 2019

Direktur Atasan Langsung
RSUD OKU TIMUR

dr. SUGIHARTONO, M.Sc. LISARIA, Am.Kep

NIP. 197606302005011003 NIP. 198106232014092002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARMADAL ASHAR YANWAR

Nomor Registrasi PKHI : NR144100011723
NIP/NRP : 564/266/RSUD-1/I/2019
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD OKU TIMUR (GUMAWANG) (OGAN
KOMERING ULU TIMUR)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

OKU TIMUR, 6 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

SARMADAL ASHAR, Am. Kep

NIP/NRP : 564/266/RSUD-1/I/2019