Anda di halaman 1dari 1

SURVEILAN AKTIF RUMAH SAKIT

LEMBAR PENGUMPULAN DATA KLB

Rumah Sakit : RS. ROYAL SURABAYA


Periode Pengumpulan Data : Juni 2017
UMUR KEADAAN SEKARANG
NO NOMOR NAMA ALAMAT L P DIAGNOSA TGL MRS MASIH SUDAH MENINGGAL
IDENTITAS/ DIRAWAT PULANG (tgl)
REGISTER (ruang) (tgl)
RS
1. 05-59-93 Penderita : An. Panji Jl. Kendangsari RT 13 Hepatitis A 13-6-2017 Diamond 15-6-2017 -
Setiawan 05 / RW 03 Kel. thn 17E
Kendangsari Kec.
Tenggilis Mejoyo

Hp : 081333251779
Keterangan : penyakit yang termasuk KLB (AFP, Difteri, Campak, Avian Influena, Kolera, Keracunan Makanan > 2 orang, Hepatitis A, Leptospirosis)

Petugas Kontak Person Petugas Surveilans Dinas Kesehatan


Kota Surabaya

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai