Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permintaan Test HIV

    Diunggah oleh

    Arif Widiyanto
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form Permintaan Test HIV.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Form Permintaan Test HIV

    Diunggah oleh

    Arif Widiyanto

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

    RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR


    “KLINIK VCT/CST CAMAR”
    Jl. Tembus Terminal Km.12 No.02 Rt.20 Rw.04 Kel. Alang-Alang Lebar Kec. Alang-Alang Lebar
    Palembang Provinsi Sumatera Selatan Telp. (0711) 5645123, Fax (0711) 5645124
    Email: rs_ernaldibahar@yahoo.com, Website: www.rs-ernaldibahar.com

    Nomor Rekam Medis:

    Nomor Register Nasional:

    FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

    Kode Klien: ............................................. Tanggal: .....................

    KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN


    YA TIDAK
    KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR AIDS
    YA TIDAK
    KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS
    YA TIDAK

    KOMENTAR TAMBAHAN:
    .........................................................................................................................
    .........................................................................................................................
    .........................................................................................................................

    Yang Meminta Pemeriksaan

    .............................................. ......................................
    Nama/Tanda Tangan Dokter Tanggal Pemeriksaan

    Anda mungkin juga menyukai