PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/0928/UPT PKM-TMT/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Koordinator Rawat Inap UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Ferdianto Baleona

Umur : 30 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan PT.SPN
Alamat : Desa Wawondula Kec. Mori Utara, Kab.Morowali Utara

Yang bersangkutan di atas benar menjaga Anak atas nama Gibran Baleona yang sedang sakit
sejak tanggal 30 Agustus 2019 s/d 31 Agustus 2019
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan menurut keperluannya.

Pambarea, 31 Agustus 2019

Koordinator Rawat Inap UPT
Puskesmas Tomata

Oktovin Kandori
NIP. 19641009 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / UPT PKM-TMT/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Koordinator Rawat inap UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Ferisia Takomansang

Umur : 28 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Sansarino Kec. Ampana Kota, Kab.Tojo Una-Una

Yang bersangkutan di atas benar menjaga Anak atas nama Elkris Dean Kandori yang sedang
sakit sejak tanggal 23 Juli 2019 s/d 25 Juli 2019
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan menurut keperluannya.

Pambarea, 23 Juli 2019

Koordinator Rawat Inap UPT
Puskesmas Tomata

Oktovin Kandori
NIP. 19641009 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / UPT PKM-TMT/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Koordinator Rawat inap UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama : Tn. YOESHANTAI

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Sinar Mas
Alamat : Korola Kec. Mori Atas, Kab.Morowali Utara

Yang bersangkutan di atas benar menjaga Anak atas nama Geovan Danga yang sedang sakit
sejak tanggal 21 Juli 2019 s/d 23 Juli 2019
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan menurut keperluannya.

Pambarea, 23 Juli 2019

Koordinator Rawat Inap UPT
Puskesmas Tomata

Oktovin Kandori
NIP. 19641009 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / UPT PKM-TMT/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Koordinator Rawat inap UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kec. , Kab.

Yang bersangkutan di atas benar menjaga Bapak/Ibu/Anak atas nama……………………….

yang sedang sakit sejak tanggal s/d 2019
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan menurut keperluannya.

Pambarea, 2019
Koordinator Rawat Inap UPT
Puskesmas Tomata

Oktovin Kandori
NIP. 19641009 198503 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM-TMT/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Peruge
Umur : 22 Tahun
Alamat : Desa Tomata Kec. Mori Atas, Kab.Morowali Utara

Dengan ini menyatakan bahwa akan mendampingi orang tua yang sakit ke Rumah Sakit
Poso atas nama: Yaber S. Peruge. Apa bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan bukan menjadi
tanggungjawab UPT Puskesmas Tomata
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya

Tomata, 06 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Yuyun Peruge
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /PKM-TMT/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter Umum UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama : Tn Rizal Rivai

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. SPN PIR Beteleme
Alamat : Desa Pambarea Kec. Mori Atas, Kab.Morowali Utara

Akan mendampingi Istri atas nama Ny.Nani Supiarti yang sakit untuk melakukan
pemeriksaan Pap Smear di Prodia Makassar.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

Pambarea, 10 Agustus 2019

Dokter Umum UPT Puskesmas Tomata

dr. Yospina Tandi Banga

NIP. 19891230 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TOMATA
Jl.Tarikmata No.20 Pambarea, Kec.Mori Atas, Email : puskesmastomata@gmail.com, Tomata 94965

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 0902.b/PKM-TMT/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Koordinator Rawat inap UPT Puskesmas Tomata
menerangkan bahwa :

Nama : Nelce Lande

Umur : 44 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS Bidan Desa Ensa
Alamat : Desa Londi Kec. Mori Atas, Kab. Morowali Utara

Yang bersangkutan di atas benar menjaga Anak atas nama Rezky Febrian Tampake yang
sedang sakit sejak tanggal 12 Agustus 2019 s/d 14 Agustus 2019.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan menurut keperluannya.

Tomata, 15 Agustus 2019

Koordinator Rawat Inap UPT
Puskesmas Tomata

Oktovin Kandori
NIP. 19641009 198503 2 011