SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT DENGAN INSTITUSI / INSTANSI MANAPUN

SIAP MENJALANKAN KOMITMEN DALAM BERORGANISASI
SIAP DILAKUKAN VERIFIKASI FAKTUAL TERKAIT PRAKTEK APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..………………………………..

No. Anggota IAI : ………………………………/.………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………..………………………………..
Alamat domisili : ………………………………..………………………………..
: ………………………………..………………………………..
Alamat Praktek : ………………………………..………………………………..
: ………………………………..………………………………..

1. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar tidak terikat dan atau
tidak bekerja pada institusi / instansi manapun, khususnya pada Apotek/ Klinik/ PBF/ INDUSTRI/
PUSKESMAS.

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Anggota Organisasi Profesi Ikatan Apoteker
Indonesia Cabang Kabupaten Tasikmalaya, benar-benar siap menjalankan komitmen dalam
berorganisasi, peraturan organisasi, kebijakan organisasi dan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

3. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar siap untuk dilakukan
verifikasi faktual terkait pelaksanaan praktek apoteker sesuai dengan peraturan organisasi,
kebijakan organisasi dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, …………………………20…..

Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

……………………………………………………………………