I.

ISI
A. Hasil Pengkajian, Permasalahan dan Perencanaan
1. Hasil Pengkajian dan Permasalahan yang ditemukan
a. Identitas KK
Tanggal kunjungan rumah : 9 Maret 2018
Nama KK : Wijanarko
Alamat KK : Jl. Timoho I No 239 RT/ RW 01/03
Telp / No HP : 081226145752
b. Demografi
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun
terakhir :

Keduduk
L/ Status Jaminan
No Nama an dalam TTL Agama Suku Pend. Pekerjaan
P Marital Kesehatan
keluarga

29-07- Buruh/Kuli
1 Wijanarko KK L Islam Jawa Menikah SD UHC
1978 Bangunan

31-12-
2 Sridarti Istri P Islam Jawa Menikah SD Wiraswasta UHC
1980

Galang
28-09-
3 Fajar Anak L Islam Jawa - SLTA Pelajar UHC
2000
Setiawan

Falen Fajar 31-12-

4 Anak L Islam Jawa - SD Pelajar UHC
Ismawan 2009
 c. Genogram

Keterangan :

= perempuan = objek yang di kaji

= laki - laki
= tinggal 1 rumah
= DM terkontrol

= Abortus
 Fungsi Keluarga
A. Fungsi Biologis
1. Kesakitan
Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir :
No Nama Umur Jenis Penyakit/ Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelamin gangguan pengobatan pengobatan
kesehatan
- - - - - - -

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3.
Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8.
Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik ( diare,
ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik (buta, tuli,
bisu, kehilangan anggota tubuh)

2. Penyakit Genetik
No Nama Umur Jenis Penyakit genetik Pemberi Tempat
(tahun/b Kelamin pengobatan pengobatan
ulan)
- - - - - - -

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3.
Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8.
Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia, Diabetes
Melitus, dll

3. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
No Nama umur Jenis kelamin Penyebab kematian
- - - - -

Keterangan:
Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non penyakit
(bunuh diri, kecelakaan), sebutkan!

4. Kesehatan Reproduksi Wanita (Ditanyakan pada anggota keluarga

berjenis kelamin wanita)
Riwayat Haid :
Apakah sudah haid/menstruasi : Sudah
Umur Haid pertama : 19 Tahun
Adakah keluhan (misal: nyeri, datang bulan tidak teratur, dll) : tidak ada, haid
teratur

Riwayat Obstetri :
Pertanyaan bila ada IBU HAMIL
Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya :
1. Hamil ke berapa: 3 ; melahirkan ke berapa: 2 ; keguguran ke:-
;Umur kehamilan sekarang : 15 Minggu
2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya: 8 Tahun
3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan?
1) Ya 2) tidak, alasan:
4. Bila ya, berapa kali periksa: 2 kali
 5. Tempat pemeriksaan kehamilan :
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu
10. Dukun Bayi
11. Lain-lain
6. Pelayanan yang diterima
1. pemeriksaan kehamilan,
2. imunisasi TT,
3. Pemberian Fe,
4. Cek Hb, vitamin dan penambahdarah

KB
Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur (Suami
istri yang usia istrinya 15-49 tahun).
1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)?
1. Ya, 2. Tidak, alasan
2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah:
a. Metode operasi wanita
b. Metode operasi pria
c. IUD/spiral
d. Susuk
e. Suntik
f. Pil KB
g. Kondom
h. Senggama terputus
i. Sistem Kalender
j. Lain-lain
 3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB? Sejak 6 tahun
4. Di mana anda mendapatkan layanan KB?
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu
10. Lain-lain
5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti?
a. Ya, (keputihan yang banyak) b. Tidak

5. Kesehatan Bayi( 1 – 12 Bulan) DAN ANAK BALITA (1-<5TAHUN)

a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang? (liat kartu KMS)
1. Ya 2. Tidak, alasan
b. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat
praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Posyandu 11. Lain-lain
c. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi?
1. Ya 2. Tidak

B. Fungsi Psikologi
a. Adakah masalah psikologik
1. Ada 2. Tidak ada
b. Hubungan antar anggota keluarga
1. Baik 2. Tidak baik
c. Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga : Mufakat
d. Pemanfaatan waktu luang :
 Rekreasi ya/tidak,
 bila ya, sebutkan :-
Frekuensi :-
 Melakukan hobi ya/tidak,
bila Ya , sebutkan :- .
Frekuensi :

C. Fungsi Ekonomi
 Penghasilan rata-rata per bulan: Rp 3.670.000/ bulan (pendapatan
suami dan istri per bulan)
 Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : 4 orang
 Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :4 orang
 Askes Pegawai/Jamsostek :-
 Mandiri (JPKM), tabulin, dll :-

D. Fungsi Pendidikan
 Anak usia sekolah (6-18 tahun) : 2 Orang
 Sekolah : anak ke 1 dan 2
 Tidak Sekolah :
 Perencanaan pendidikan keluarga
1. Ada 2. Tidak ada
 Dana khusus untuk pendidikan
1. Ada 2. Belum ada

E. Fungsi Religius
 Kegiatan melakukan ibadah di rumah
1. Ya 2. Tidak
 Ruangan khusus untuk beribadah di rumah
1. Ada 2. Tidak ada
 F. Fungsi Sosial Budaya
Keikutsertaan dalam partisipasi sosial
 Arisan ya / tidak
 Pertemuan RT ya / tidak
 Organisasi ya / tidak
 Lain-lain ....................................................

1. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda :

a. Perangkat Lurah
b. Tokoh agama
c. Kader
d. Lainnya, sebutkan Pak RT/RW
2. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda?
Ya /Tidak
Bila iya, sebutkan Tidak boleh minum es ketika hamil, tidak bleh
mandi terlalu sore

SKOR APGAR
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata
“keluarga“ apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan
gunakan kata “teman-teman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-
temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya,
untuk membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
(Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai.
(Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan
waktu bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian: 9
Pertanyaan yang di jawab:
 Selalu mendapat poin 2
 Kadang-kadang mendapat poin 1
 Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat
tinggi
Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga(√)
SCREEM
Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Sosial Di dalam keluarga, kami saling
membantu satu sama lain. Teman-
teman dan tetangga juga membantu
kami bila kami mendapat kesulitan
Kebudayaan Budaya saling membantu satu sama
lain di lingkungan kami tinggal sangat
membantu keluarga kami

Keagamaan Kami percaya dan yakin dengan

Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
agama yang kami anut. Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Ekonomi Penghasilan keluarga kami cukup untuk
kehidupan sehari-hari

Pendidikan Pendidikan/ pengetahuan kami cukup

untuk memahami masalah kesehatan

Kesehatan Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas

pelayanan kesehatan di tempat tinggal
kami

SKOR : 16
KESAN : Baik
Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan
berdasarkan hasil dari penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai

PERILAKU
1) Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan
1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari?Komplit
a. Karbohidrat
b. Sayur
c. Lauk-pauk
d. Buah
e. Susu
 f. Lainnya
3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda?
1. Ya, nasi 2. Tidak
4. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah?
1. Ya, kadang – kadang 2. Tidak
5. Apakah ada keluarga yang alergi makanan?
1. Ada, telur, anak pertama (dulu) 2. Tidak

2) Pertanyaan tentang Olah Raga

a. Apakah anggota keluarga teratur melakukan olah raga? Tidak
Ibu :-
Bapak : -
Anak :-
b. Bila ya, sebutkan jenis olah raga : -
c. Frekuensi Ibu 1, Bapak , Anak per minggu, lama : -

3) Pertanyaan Tentang Personel Higiene

a. Kebiasaan Mandi :
a. 1 kali/hari b. 2 kali/hari c. > 2 kali/hari
b. Kebiasaan gosok gigi :
a. kadang kadang b. 2 kali/hari c. > 2 kali/hari
c. Kepemilikan sikat gigi :
a. milik sendiri b. Bersama-sama
d. Tempat buang air besar (BAB):
a. WC sendiri b. WC Umum c. BAB
sembarang
e. Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB:
a. Tidak pernah b. Kadang kadang c. Selalu
f. Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan:
a. Tidak pernah b. Kadang kadang c. Selalu
g. Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang
a. Tidak pernah b. Kadang kadang c. Selalu
h. Kebiasaan merokok anggota keluarga:
a. Ya b. Tidak
 i. Kebiasaan minum minuman keras?
a. Ya b. Tidak
j. Kebiasaan menggunakan obat nyamuk :
a. tidak pernah b. Kadang kadang c. Sering
Bila pernah jenis obat nyamuk : -

4) Pertanyaan Tentang Kebersihan Lingkungan

1. Berapa kali anda menguras tempat penampungan air
a. < 1 x /minggu
b. 1 x/minggu
c. > 1 x/minggu
2. Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk
perkembangbiakan nyamuk?
a. ditimbun d. Dibuang di halaman
b. dibakar e. Dibuang ditempat sampah
c. Menutup penampung air? f. dijual
a. Ya b. Tidak
5) Pertanyaan Tentang Rumah Sehat
1. Membuka jendela kamar
a. tidak pernah dibuka
b. kadang-kadang
c. setiap hari dibuka
2. Membuka jendela keluarga
a. tidak pernah dibuka
b. kadang-kadang
c. setiap hari dibuka
3. Membersihkan rumah dan halaman
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. setiap hari dibersihkan
4. Membuang sampah pada tempatnya
a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. kadang-kadang dibuang di tempat sampah
c. setiap hari dibuang ditempat sampah
 5. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. kadang-kadang dibuang ke jamban
c. setiap hari dibuang ke jamban
6. kebiasaan memakai alat masak :

a.kompor minyak b. Kompor gas c. Kayu bakar

KEADAAN LINGKUNGAN
Komponen Rumah
1. Langit – langit
a. Tidak ada
b.Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2. Dinding
a. Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ilalang )
b.Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau yg tidak diplester/
papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air
3. Lantai
a. Tanah
b. Plesteran yang retak dan berdebu
c. Ubin/plester/keramik
d. Jendela kamar tidur
1. Tidak ada
2. Ada
5. Jendela ruang keluarga
a. Tidak ada
b. Ada
6. Ventilasi
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
 7. Lubang asap dapur
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
8. Pencahayaan
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, kurang jelas untuk membaca normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat untuk membaca normal
a) Apakah di rumah memelihara hewan ternak?
a. Ya b. Tidak

Sarana Sanitasi
1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
2. Sarana pembuangan sampah
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
c. Ada, kedap air dan tertutup
3. Sarana air bersih
a. Tidak ada d. Penampungan air hujan g. Perlindungan mata air
b. PAM e. sumur pompa h. Lainnya..
c. Sumur gali f. Sumur artetis
4. Jarak Sumber Air Bersih dengan tempat pembuangan kotoran : > 10 meter
5. Jamban keluarga :
a. Tidak ada c. Cemplung terbuka e. WC umum
b. Leher angsa d. Cemplung tertutup

Akses ke Sarana Kesehatan

1. Jarak Rumah dengan sararan pelayanan kesehatan terdekat : 3 Km
2. Cara mencapai Sarana pelayanan kesehatan terdekat : Dengan Motor
Perilaku Hidup Bersihdan Sehat
Indikatorrumahtanggasehat
No Indikator Ya Tidak
1 Pertolonganpersalinanolehtenagakesehatan V

2 Bayidiberi ASI sajasampaiberusia 6 bulan V

3 Balita minimal ditimbang 8x dalamsatutahun V
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi
V
zat gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi,
V
dancuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang berbentuk
V
leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya V
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal 9
V
m2
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, bukan tanah V
10 Anggota keluarga yang berumur > 10 tahun melakukan
V
aktifitas fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok di dalam rumah V
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum
V
makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan
V
sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual dan
V
menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan
(Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN, Jamsostek, JKN, V
KIS, dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang
dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik di dalam maupun di V
luar rumah
TOTAL SKOR 12
Setiap jawabanYa diberi skor 1
 Jumlah skor : 12
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna : 16

DENAH RUMAH
Jarak Untuk Mencapai Pelayanan Kesehatan Terdekat
a. Puskesmas :
b. Puskesmas Pembantu : Puskesmas Pembantu Bulusan
c. Posyandu :
d. Lain - Lain (sebutkan) :
e. Cara tempuh : Motor

Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku (Keperawatan)

1. Apakah yang diketahui keluarga tentang masalah kesehatan?

Merupakan keadaan jasmani dan rohani, serta lingkungan yang ada di
sekitar kita. Semuanya dalam keadaan baik.
2. Apakah keputusan yang telah diambil keluarga untuk mengatasi masalah?
Dengan dirundingkan bersama, saling kerjasama di keluarga terlebih
dahulu. Bila ada masalah diatasi keluarga sendiri.
3. Apakah tindakan perawatan yang dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi
masalah?
Kalau bisa diatasi sendiri terlebih dahulu. Misal demam, dikompres dan
diberi parasetamol.
4. Apakah tindakan yang dilakukan keluarga untuk menata lingkungan untuk
meningkatkan kesehatannya?
Membersihkan rumah dan lingkungan tiap hari. Menanam apotik hidup di
depan rumah.
5. Apakah keluarga telah memanfaatkan pelayanan kesehatan bila mempunyai
masalah kesehatan?
Sudah Karena jarak puskesmas dengan rumah sudah dekat dan bisa
memakai askes terutama untuk yang sakit ringan. Bila sakit agak berat
langsung ke dokter spesialis.
PENGKAJIAN SASARAN
Identitas Ibu
1. Nama : Sridarti
2. TTL : 31 desember 1980
3. Usia : 38 tahun 2 bulan 7 hari
4. Pendidikan : SD sederajat
5. Status perkawinan : Menikah
6. Perkawinan ke : pertama
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Penghasilan : Rp. 2.170.000,-/bulan
9. Lama menikah : 18 tahun
10. Golongan darah :O
11. Alamat : Jl Timoho 1 no 289 tembalang, Semarang
12. No Hp :-

Identitas Suami
1. Nama : Wijanarko
2. Usia : 40 tahun 7 bulan 10 hari
3. Pendidikan : SD sederajat
4. Pekerjaan : Buruh/ Kuli bangunan
5. Penghasilan : Rp. 1.500.000,-/bulan
6. Perkainan ke :1
7. Agama : Islam
8. Golongan darah :-
9. Alamat : Jl Timoho 1 no 289 tembalang, Semarang
10. No Hp : 081226145752

Catatan Ibu Hamil

1. HPHT : 16 – 11 - 2017
2. HPL : 23 – 08 -2018
3. LILA : 30 cm
4. BB : 71kg
5. TB : 166 cm
6. IMT : 25,7
 Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
Penggunaan kontrasepsi sebelumnya : Ya/IUD
Rencana penggunaan kontrasepsi pasca bersalin : Ya/Tubektomi
Riwayat penyakit yang diderita ibu : Tidak ada
Penyakit yang diderita saat ini : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Hb : 12,2 gr/dl
HIV/AIDS : Negatif
Hepatitis : Negatif
Status imunisasi TT : Belum
Berapa kali mendapat TT :-
Kapan terakhir kali mendapat TT : Hamil anak ke 3
Budaya/ keyakinan/ mitos yang diyakini selama kehamilan:
- Tidak boleh minum es
- Tidak boleh mandi terlalu sore

Status Obstetri : G3 P2 A0
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

N Tahun Jenis JK Penolo Usia Kompli Kompli Keadaan Keada BB/ PB

o Persali (P/L) ng Gesta kasi kasi Bayi Saat an saat
nan Persali si Keham Persali Lahir anak Lahir
nan ilan nan Saat
Ini
1 2000 Normal L Bidan - - - Normal Sehat 3300 gr/ -
cm
2 2009 Normal L Bidan - - - Normal Sehat 3200 gr/ -
cm
 Catatan Kesehatan Ibu Hamil
Tg Keluhan T BB Usia Konj Auskult T Letak D T Kaki Hasil Lab Tindakan Nasihat Keterangan: Kapan Kesim
l Sekarang D Kehamila ungti asi F Janin J B Beng (terapi: yang - Tempat harus pulan
n va Jantung/ U J J kak TT/FE, disampaika pelayanan kembali
Ane Paru rujukan n - Nama
mis umpan pemeriksa
balik)
29 Mual 9 69 9 Minggu (-) - - - - (-) - - - Puskesmas 1 maret -
jan 0 bulusan 2018
ua /
ri 6
20 0
18
8 Tidak ada 1 71 15 (-) - 3 - - (-) - Hb : 12,2 - Puskesmas 8 April -
ma keluhan 0 Minggu in - golda : O rowosari 2018
ret 0 c - protein
20 / h urin : (-
18 7 /negatif)
0
 Memastikan ibu hamil melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan minimal
1 kali selama kehamilan : tidak
Hasil pemeriksaan: -
No Tanggal Nama Dokter yang Hasil Kesimpulan (Kehamilan
Fasilitas Yan- memeriksa pemeriksaan normal/ beresiko)
Kes
1. - - - - -

Evaluasi konsumsi tablet Besi:

No Bulan Konsumsi Tablet Fe Jumlah tablet besi yang dikonsumsi dalam
satu bulan
Teratur Tidak Teratur ≥ 23 tablet < 23 tablet
- - - - - -

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

1. Rencana bersalin di : RS Nasional Diponegoro
2. Penolong persalinan : DokterSp OG
3. Pendamping persalinan : Suami
4. Informasi tentang IMD kepada ibu : Sudah
5. Dana persalinan : OHC
6. Transportasi : kendaraan pribadi (Motor)
a. Nama : Tn. F
HP :-
b. Nama : -
HP :-
7. Calon pendonor darah (golongan darah.....)
a. Nama : -
HP :-
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan : tubektomi (steril)
PENGKAJIAN GIZI KELUARGA

CEKLIST PENGETAHUAN IBU HAMIL

No Materi Pengetahuan Mampu
Demonstrasi
Ya Tidak Ya Tidak
Pasangan Usia Subur
1 Pencegahan IMS (CA serviks, HIV AIDS) √ √
2 SADARI √ √
3 Kontrasepsi √ √
4 Persiapan Kehamilan (gizi kehamilan) √ √
Perawatan Kehamilan
1 Perubahan tubuh selama kehamilan √ √
2 Keluhan umum saat hamil dan cara mengatasi √ √
(keputihan, nyeri pinggang, kram kaki, wasir,
pembengkakan di kaki, anemia)
3 Kesiapan psikologis ibu menghadapi √ √
kehamilan
4 Hubungan seksual lama hamil √
5 Obat yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi √ √
6 Tanda bahaya kehamilan √ √
7 Gizi ibu hamil √ √
8 Perawatan payudara dan persiapan menyusui √ √
9 Infeksi Menular Seksual √ √
10 HIV/ AIDS √ √
11 Pentingnya minum tablet besi minimal 90 √ √
butir
12 Penyakit ibu yang berpengaruh terhadap √ √
kehamilan
13 Aktivitas dan latihan selama hamil √
14 Minimal kunjungan kehamilan √ √
15 TT ibu hamil √ √
16 Kehamilan beresiko √ √
17 Stiker P4 A √ √
18 Buku KIA √ √
19 ANC (berapa kali) 2 √
minggu
1 kali
20 Senam hamil √ √
KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

I II III 1V
KEL. NO. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
F.R. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2 2
I 1 Terlau muda, hamil < 16 thn 4 -
2 a. terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 -
4 th
b. terlalu tua, hamil ≥ 35 th 4 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4 -
4 Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) 4 -
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4 -
6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4 -
8 Pernah gagalke hamilan 4 -
9 Pernah melahirkan dengan: 4 -
a. tarikan tang/vakum
b. uri dirogoh 4 -
c. diberi infus/transfusi 4 -
10 Pernah operasi sesar 8 -
II 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 -
a. kurang darah b. Malaria
c. TBC paru d. Payah jantung 4 -
e. kencing manis (diabetes) 4 -
f. penyakit menular seksual 4 -
12 Bengkak pada muka/tungkai dan 4 -
tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4 -
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4 -
15 Bayi mati dalam kandungan 4 -
16 Kehamilan lebih bulan 4 -
 17 Letak sungsang 8 -
18 Letak lintang 8 -
III 19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8 -
20 Pre eklampsia berat/kejang-2 8 -
JUMLAH SKOR 10

PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN-RUJUKANTERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN DENGAN RISIKO

JML. KEL. PERA RUJUKA TEMPAT PENOLO RUJUKAN

N NG
SKOR RISIKO WATA RDB RD RT
N R W

2 KRR BIDAN TIDAK RUMAH BIDAN

DIRUJUK
POLINDE
S

6-10 KRT BIDAN BIDAN POLINDE BIDAN

S
DOKTE PKM DOKTER
R PKM/RS

≥ 12 KRST DOKTE RUMAH RUMAH DOKTER

R SAKIT SAKIT

Berdasarkan penilaian dengan KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI, ibu hamil

termasuk kedalam Kelompok Resiko Tinggi

Tambahan kuesioner untuk Ibu Hamil

1. LILA : 30 cm
2. Kadar Hb (kalo ada): 12.2 gr/dl
3. Apakah selama ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah dari pemerintah?
(Ya)
4. Jika dapat berapa banyak yang ibu dapatkan : - bungkus (1 hari diminum 1)

5. Sudah berapa banyak pil/tablet besi yang ibu minum/habiskan :

Catatan :

KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH PERTUMBUHAN –

PERKEMBANGANDAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO (BILA KELUARGA
TERDAPAT ANAK)

No Pola Asuh KETERANGAN

1 Apakah tipe pola asuh orang tua yang diberikan pada Demokratis
anak?(berdasarkan kuesioner pola asuh)
No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mikro YA TIDAK
2 Apakah terdapat kelainan/penyakit yang diturunkan di keluarga? V
3 Apakah proses kelahiran anak normal tanpa masalah kesehatan? V
4 Apakah Anak sehat secara fisik? V
5 Apakah terdapat kelainan congenital atau dismorfik? V
6 Apakah Anak sehat secara mental emosional? V
7 Apakah Anak dapat bersosialisasi dengan baik? V
8 Apakah pertumbuhan anak normal?(sesuai buku KIA) V
9 Apakah perkembangan anak normal?(sesuai buku KIA) V
10 Apakah anak termasuk dalam tipe anak manja/penurut/pasif (pilih salah penurut
satu)
No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Mini YA TIDAK
11 Apakah terdapat masalah kesehatan saat kehamilan? V
12 Apakah orangtua memiliki pengetahuan yang cukup untuk merawat V
anak?
13 Apakah orangtua mengetahui arti asi eksklusif? V
14 Apakah orangtua mempraktekkan asi eksklusif kepada anak? V
15 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak V
demam?
16 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak V
diare?
17 Apakah orangtua tahu cara memantau pertumbuhan dan perkembangan V
anak?
18 Apakah gaji orangtua cukup untuk kehidupan keluarga? V
19 Apakah orangtua mendukung dengan program wajib belajar pemerintah? V
20 Apakah orangtua mengetahui tentang kebutuhan nutrisi anak? V
21 Apakah hubungan suami dan istri harmonis dan konsisten dalam V
menerapkan pola asuh?
22 Apakah orangtua beranggapan terdapat program kesehatan yang V
bertentangan dengan agama/budaya?
23 Apakah orangtua selektif dalam menyikapi teknologi? V
24 Apakah orangtua memliki peraturan mengenai jam menonton V
televisi/bermain game atau gadget?
25 Apakah imunisasi dasar anak lengkap? V
26 Apakah seluruh anggota keluarga sudah mengikuti program BPJS? V
27 Apakah orangtua memiliki buku KIA untuk anak? V
28 Apakah orangtua mengetahui fungsi buku KIA? V
29 Apakah orangtua membawa anak ke fasilitas kesehatan/puskesmas bila V
anak sakit?
30 Apakah orangtua lebih percaya pengobatan alternative dibandingkan V
medis?
31 Apakah anak rutin dibawa ke posyandu? V
32 Apakah kedua orangtua bekerja diluar rumah? V
33 Apakah anak dititipkan di tempat penitipan anak? V
34 Apakah anak mengikuti Pendidikan Anak Usia Dini V
35 Siapakah yang merawat anak sehari-hari?(ibu/bapak/kakek- Ibu, bapak
nenek/pengasuh)
No Identifikasi Faktor Risiko Lingkungan Meso YA TIDAK
36 Apakah terdapat Posyandu di lingkungan anak? V
37 Apakah Puskesmas yang terdekat mudah dijangkau? V
38 Bila lokasi puskesmas jauh, apakah terdapat fasilitas kesehatan yang V
lebih dekat?
39 Apakah terdapat PAUD yang cukup dekat dengan tempat tinggal anak? V
40 Apakah terdapat fasilitas pendidikan formal (SD/SMP/SMU) yang V
cukup dekat dengan tempat tinggal anak?
41 Apakah terdapat Tempat penitipan anak yang cukup dekat dengan V
tempat tinggal anak?(bila kedua orangtua bekerja)
42 Menurut orangtua apakah program acara televisi nasional saat ini sudah Belum
baik?
No Identifikasi Lingkungan Makro
Sebutkan program-program pemerintah dan dasar hukumnya yang menurut anda dapat
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak?
1. MPASI 6 bulan

KUESIONER POLA ASUH

Identitas
Nama : Siwi Budi Prih Hantari
Usia : 42 tahun

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Saya biasanya akan menegur akan dengan keras V
untuk mengingatkan apabila mereka tidak
membereskan kembali mainannya usai bermain
2. Saya sengaja melibatkan anak-anak saat menyiapkan V
makanan karena saya suka kebersamaan dengan
mereka
3. Saya menanyakan kepada anak apa yang mereka V
inginkan di hari libur
4. Menurut saya, anak-anak perlu ditegur dengan keras V
bila mereka menghilangkan peralatan sehari-hari
 rumah
5. Pada waktu saya sedang tidak punya uang dan anak V
saya menginginkan sesuatu, maka saya akan
berusaha menjelaskan keadaan saya kepada anak
6. Kami yang menentukan kemana kami akan berlibur V
pada hari libur
7. Kami jarang ikut serta sewaktu anak saya V
mengerjakan tugas sekolahnya di rumah
8. Sendau gurau meliputi rumah kami sehingga V
suasana rumah mengjadi hangat
9. Kami biasanya tidak ikut serta dalam kegiatan anak V
saya seperti bermain boneka atau mobil-mobilan
10. Orang tualah yang sebaiknya menentukan baju baru V
atau sepatu baru buat anak
11. Pada pagi hari, saya membebaskan anak saya untuk V
makan pagi atau tidak
12. Saya yang menentukan segala kegiatan diluar rumah V
bagi anak
13. Saya memberi batasan waktu bermain bagi anak dan V
memberi alasan mengapa saya melakukannya
14. Bila anak saya menginginkan alat tulis yang baru, V
saya pasti akan berusaha membelikannya walaupun
alat tulis lama masih bisa dipakai
15. Saya akan menegur apabila anak berbuat salah V
kepada temannya sewaktu bermain dan mengajak
anak berdiskusi mengenai hal tersebut
16. Saya sering membiarkan bilamana anak V
menghilangkan peralatan sehari-hari di rumah
17. Bila anak saya pulang bermain dengan menangis, V
biasanya akan saya tegur kenapa ia menangis tanpa
respon lebih lanjut
18. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
 bertengkar sewaktu mereka bermain
19. Saya memberikan kebebasan kepada anak untuk V
bermain sesuka hatinya
20. Saya akan menegur dengan keras bila anak-anak V
bertengkar sewaktu mereka bermain
21. Menurut saya, pelukan dan ciuman pada anak hanya V
membuat mereka manja
22. Saya biasanya membelikan sepatu baru yang diminta V
anak saya seperti milik temannya walaupun sepatu
lama masih bagus
23. Saya akan meminta kepada anak untuk membantu V
mencari peralatan yang dia hilangkan
24. Saya memberitahu alasan kenapa anak-anak V
sebaiknya tidur siang, sehingga mereka dapat
mengerti alasan tersebut
25. Terserah kepada anak apakah ikut kegiatan diluar V
sekolah atau tidak
26. Bila saya mau membelikan mainan baru untuk anak, V
biasanya saya menanyakan kepada anak pilihan
mainan yang diinginkannya
27. Saya selalu menginginkan anak untuk membereskan V
mainan bilamana mereka lupa melakukannya
28. Saya akan menegur dengan keras anak saya apabila V
pada waktu kami berjalan-jalan ke mall atau pasar
tiba-tiba dia ingin dibelikan mainan yang dilihatnya
29. Aturan dalam rumah berjalan dengan mengikuti V
kehendak atau kemauan anak
30. Saya jarang ikut serta dalam kegiatan keseharian V
anak saya seperti bermain boneka atau mobil-
mobilan dan membiarkan mereka bermain sesuka
hati
Keterangan
SS : Sangat sesuai : skor 4
S : Sesuai : skor 3
TS : Tidak sesuai : skor 2
STS : Sangat tidak sesuai : skor 1
Interpretasi
Jenis pola Komponen Nomor Skor
asuh pernyataan
Otoriter Kasih sayang/ kehangatan 18 3
kurang 21 2
28 3
Keterlibatan orang tua 6 3
kurang 9 2
10 2
Pengawasan orang tua / 1 3
kontrol ketat 4 3
12 2
20 3
TOTAL 26
Demokratis Kasih sayang/ kehangatan 3 3
baik 5 2
8 4
Keterlibatan orang tua baik 2 1
15 4
23 3
27 3
Pengawasan orang tua / 13 3
kontrol baik 24 2
26 4
TOTAL 29
Permisif Kasih sayang/ kehangatan 14 4
 berlebihan 19 2
22 4
Keterlibatan orang tua 7 2
kurang 17 2
30 2
Pengawasan orang tua / 11 2
kontrol longgar 16 2
25 3
29 3
TOTAL 26

Kesimpulan :
Pola asuh Ibu S terhadap anaknya adalah Demokratis
 FORMAT PENGKAJIAN REMAJA
Identitas
Nama : Galang Fajar Setiawan
Usia : 18 tahun
1. Berapa usia dan apa jenis kelamin remaja?
Usia :18 Tahun Jenis kelamin :Laki-laki
2. Apakah remaja aktif dalam organisasi, sebutkan peranya dalam
organisasi?
Ya
3. Apakah remaja sudah mengetahui usia reproduksi?
Ya
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
Ya
5. Darimana remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
Sekolah
6. Darimana remaja mendapatkan informasi tersebut?
Sekolah
7. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? Jelaskan sejauh mana
pengetahuan remaja
Menghindari seks bebas
8. Apakah ada penyimpangan perilaku (minuman keras, narkoba,
penyalahgunaan, alat kontrasepsi, penyimpangan seksual, seks
pranikah)?
Tidak
9. Apakah ada remaja yang sedang sakit? Jelaskan sakitnya dan tindakan
apa yang sudah dilakukan
Tidak
10. Apakah menurut orang tua remaja susah diatur?
Tidak
11. Bagaimana cara remaja belajar?
Mandiri
12. Apakah anak sedang senang bermain?
 Ya
13. Jelaskan konsep diri remaja :
a. Gambaran diri (bagaimana remaja memandang diri secara fisik)
Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki tubuh yang gemuk
b. Harga diri ( bagaimana cara pandang remaja terhadap kepercayaan
diri, tampil didepan umum dll)
Klien mengatakan dapat beraktivitas tanpa adanya gangguan
c. Identitas ( bagaimana remaja mengetahui dan menerima identitasnya)
Klien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki
d. Peran ( bagaimana peran remaja dalam keluarga, sekolah, masyarakat
dll)
Klien mengatakan dirinya adalah sorang pelajar di sekolah dan
dirumah sebagai kakak dari adik-adiknya
e. Ideal diri ( apakah harapan dan cita-cita remaja)?
Klien mengatakan bahwa memiliki cita-cita menjadi anak yang
pintar agar dapat menjadi polisi dan berbakti kepada orangtua

Kesimpulan:

PERMASALAHAN
1. Resiko Kehamilan Tinggi
2. Perilaku kesehatan cenderung beresiko b.d merokok
3. Kesiapan peningkatan proses kahamilan – melahirkan
PERENCANAAN
No MASALAH TUJUAN INTERVENSI
1 Resiko Kehamilan Ibu dapat lebih waspada - Memberikan edukasi kepada
Tinggi mengenai dampak kehamilan ibu dan keluarga mengenai
dengan resiko tinggi dampak kehamilan dengan
resiko tinggi
- Menjelaskan mengenai
dampak kehamilan usia
beresiko ( >35 tahun)
- Menjelaskan tentang
kemungkinan komplikasi
persalinan. (KPD, Resiko
Panggul Sempit)

2 Perilaku kesehatan  Keluarga dapat - Menjelaskan dampak asap

cenderung beresiko memahami dampak rokok terhadap janin dan ibu
b.d Merokok asap rokok di hamil
lingkungan rumah - Mendorong angggota keluarga
 Anggota keluarga yang yang merokok untuk
merokok dapat mengurangi konsumsi
mengurangi konsumsi rokoknya
rokok - Mendorong anggota keluarga
yang merokok untuk tidak
merokok di lingkungan rumah
terutama di sekitar ibu hamil
- Memberikan berbagai
alternatif terapi bagi perokok
untuk bisa berhenti merokok

3 Kesiapan  Ibu mengetahui apa yang Perawatan Prenatal (6960) :

peningkatan proses perlu dipersiapkan sebelum - Monitor kenaikan BB, DJJ,
kahamilan – persalinan. TFU, Persentasi janin dan
melahirkan (00208)  Ibu mengetahui pentingnya gerakan janin.
 pemeriksaan kehamilan - Intruksikan ibu mengenai
dalam rangka persiapan tanda bahaya kehamilan yang
persalinan. harus segera dilaporkan.
 Ibu mengetahui cara
mengurangi nyeri yang Persiapan Melahirkan (6760):
dirasakan secara mandiri - Eksplorasi mengenai rencana
tanpa menggunakan obat- persalinan seperti siapa yang
obatan akan menemani saat proses
persalinan, bantuan persalinan,
dimana akan melakukan
persalinan dan rencana
kepulangan.
- Dorong ibu mengenai
pemeriksaan rutin kehamilan
dalam rangka persiapan
persalinan.
- Arahkan ibu untuk
mempersiapkan putting untuk
menyusui.
- Beri kesempatan ibu untuk
berada di dekat bayi setelah
persalinan untuk memfasilitasi
kedekatan dan menyusui.
- Diskusikan rencana
pengasuhan saudara kandung
selama ibu dirawat di RS.
- Bantu orang tua membuat
strategi pengenalan BBL
kepada saudara kandung.
- Bantu orang tua untuk memilih
dokter atau klinik untuk
mendapatkan pengawasan
 kesehatan anak baru lahir.

Perawatan Postpartum (6930):.

- Dorong mulai pergerakan
sedini mungkin dan jelaskan
manfaatnya. Lakukan secara
rutin bantu pasien bila
diperlukan.
- Pantau nyeri pasien
- Ajarkan pasien penanganan
nyeri non – farmakologi.
 DAFTAR PUSTAKA

Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnoses Definition And Classification 2015-2017. (T.

H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (10th ed.). Lowa: NANDA International, Inc.

M.Bulechek, G., HowardK.Butcher, M.Dochterman, J., & M.Wanger, C. (2013).

Nursing Intervention Classification (NIC) (6th ed.). Missoury: Elsevier. Retrieved
from Elsevier

Moorhead, S., Johnson, M., L.Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classificatin (5th ed.). St.Louis, Missouri: Elsevier.
LAMPIRAN

GAMBAR. 1. KUNJUNGAN

GAMBAR. 2. KUNJUNGAN