fa} BPJS Kesehatan yieid Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 554/VIN1-07/0319 ‘Sampit, 29 Maret 2019 Lampiran 4 (satu) berkas Hal Pakta Integritas Perubehan SDM di FKTP Yth. Pimpinan Klinik Pratama Kerjasama die Tempat ‘Terimakasih kami ucapkan atas komitmen Bapak/lbu dalam memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS). Terkait pembayaran kapitasi di Klinik Pratama, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 4. Dasar pembayaran kapitasi sesuai dengan pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (1) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau ‘Asosiasi Fasiitas Kesehatan dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan ssaran dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan, (2) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran Tan Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dllakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan kriteria sumber daya manusia. (3) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKESIPERIX/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Pasal 2 (1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktk kedokteran wajib memiliki SIP. Pasal 25 (1) Pimpinan fasiltas kesehatan wajlb membuat daftar Dokter dan Dokter Gigi yang melakukan praktik kedokteran di fasiitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi yang memilki SIP pade fasiitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan 3. Perjanjian Kerja sama BPJS Kesehatan dengan FKTP Pasal Hak dan Kewajiban Para Pihak, kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik 4, Dasar penetapan tari kapitasi adalah jumiah dokter yang dibuktikan dengan kesesuaian tempat praktik sesuai SIP. KANTOR CABANG SAMPIT JL. Jena Top. 0 E-mail: ke stan goitDi Wilayah kerja Kantor Cabang sampit masin ditemukan adanya kelebihan/kekurangan pembayaran kapitasi dapat disebabkan karena ketidaksesuaian menentukan besaran tarf kapitasi sesuai dengan jumiah dokter real di lapangan, disebabkan karena keterlambatan FKTP dalam melaporkan perubahan jumiah dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam perjanjian kerja sama 6. Sehubungan dengan hal tersebut agar FTP dapat membuat Pakta Integritas Laporan Perubahan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter setiap bulan yang ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Pratama diatas materai. Adapun format Pakta Integritas tersebut terlampir. 7. Pakta Integritas untuk dapat dikirimkan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sampit setiap awal bulan (paling lambat tanggal 8) sebagai syarat pembayaran kapitasi 8. Pembayaran kapitasi dengan disertal Pakta Integritas dari Klinik Pratama akan diberlakukan pada pembayaran kapitasi bulan Mei 2019. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih \ixepata Cabana Adrielona JMS Tembusan: 1. TKMKB KC Sampit 2. Kepala Kabupaten BPS Kesehatan RPASIPK 00PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Yang bertandatangan dibawah ini Nama Jabatan FKTP Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal bulan ........Tahun .....,jumlah dokter di FKTP. - adalah ......... orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan ), dengan perincian sebagai berikut NO NAMA DOKTER DOKTERUMUM/ | -NOSIP DOKTER GIGI *dilingkari 7 a Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan jumlah dokter. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benamya dan dapat dipertanggungjawabkan. Pimpinan FKTP. Materai 6000