Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2

Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

KLINIK DHARMA MULIA 2

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Pengertian
1. Risiko adalah dampak ketidakpastian terhadap sasaran
atau dampak ketidakpastian terhadap pencapaian tujuan.
2. Manajemen Risiko adalah semua aktivitas organisasi
yang terkoordinasi dan diarahkan serta dikendalikan terkait
dengan pengelolaan risiko melalui pendekatan proaktif
untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas
risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya.
3. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak
terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu,
aman dan efektif.
4. Risiko Non–Klinis/Corporate Risk adalah semua isu
yang berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan
kewajiban hukum dari klinik sebagai korporasi.
5. Penilaian risiko adalah proses untuk membantu
organisasi menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi,
kemampuan mengontrol frekunesi dan dampak risiko.

1
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

6. Register risiko adalah dokumentasi hasil dari identifikasi

risiko.
7. Analisa risiko adalah penentuan penyebab, kemungkinan
potensi, dan potensial bahaya dari risiko yang telah
diidentifikasi dan alternative untuk mencegah terjadinya
risiko. Contoh teknik analisis risiko yaitu FMEA, analisis
sistem, root cause analysis, dan pelacakan serta tren KTD
(kejadian tidak diharapkan) dan KNC (kejadian nyaris
cedera) atau insiden lainnya.
8. Analisis modus kegagalan dan dampak/Failure mode
and effects analysis (FMEA) adalah suatu metode
proaktif yang mengevaluasi suatu proses untuk
mengidentifikasi dimana dan bagaimana kegagalan
teKlinikebut terjadi dan untuk menilai dampak relative dari
kegagalan yang lain yang harus diidentifikasi sebagai
bagian dari yang paling sering terjadi dan memerlukan
perbaikan.
9. Analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA)
adalah suatu proses yang teKliniktruktur untuk
mengidentifikasi penyebab utama terjadinya masalah,
termasuk kejadian sentinel dan menentukan rencana
tindak lanjut (action plan) agar masalah/kejadian sentinel
yang sama atau serupa tidak terulang kembali. Analisis
akar masalah difokuskan terutama pada sistem dan proses,
bukan pada kinerja individu.

2
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen

Risiko
Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area
pelayanan Klinik Dharma Mulia 2, termasuk seluruh area
pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko
merupakan tanggungjawab semua komponen di klinik. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua
perangkat yang ada di klinik tidak bekerjasama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan

pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif/responsive)

3
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, Klinik Dharma Mulia 2 mengatur
kewenangan dan tanggung jawab manajemen klinik:
1. Level klinik oleh Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub

Komite Manajemen Risiko dari Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Level unit kerja/bagian dalam klinik oleh kepala unit kerja
Klinik Dharma Mulia 2.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Klinik
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko
klinik;
b. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen
risiko berjalan dengan baik dan berkesinambungan;
c. Menerima laporan dan rekomendasi
pengelolaan/pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan klinik termasuk
pendanaannya;
d. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan
pengendalian insiden keselamatan pasien sesuai
grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
a. Meninjau daftar risiko klinik dan memberi rekomendasi
untuk menurunkan skor risiko;
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan,
pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait;
c. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan
manajemen risiko;

4
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

d. Penyediaan pelatihan penilaian risiko;

e. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap
perubahan;
f. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit
kerja dan pihak eksekutif perihal manajemen risiko;
g. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang
aktif;
h. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal
berkaitan dengan manajemen risiko;
i. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk
informasi berkaitan proses risiko.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan
manajemen risiko;
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko;
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap

perubahan;
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit
kerja dan pihak eksekutif perihal manajemen risiko;
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang

aktif;
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal
berkaitan dengan manajemen risiko;
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh kepala unit kerja untuk
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai
keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang
memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat
pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan
peran teKlinikebut dan mendapat peKliniketujuan dari
kepala unit kerja dan Sub Komite Manajemen Risiko.
Penilai risiko bertanggung jawab untuk:

5
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan

pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Sub Komite
Manajemen Risiko;
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan form

penilaian risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang

penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
kepala unit kerja mengambil perhatian terhadap risiko
teKlinikebut;
c. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan
yang lengkap dengan jadwal waktu penyelesaian;
d. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko
mereka tidak memperoleh perhatian yang memadai,
mereka harus menghubungi Sub Komite Manajemen
Risiko;
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
Kepala Unit Kerja bertugas mengelola seluruh risiko di
tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja bekerja sama
dengan penilai risiko dalam melakukan penilaian risiko.
Adapun Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk:
a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di
area tanggung jawab mereka;
b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal
ini termasuk mengumpulkan, meninjau, dan
memutakhirkan data;
c. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan
bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan
penilai risiko dan sesi pemutakhiran;
d. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi
waktu yang memadai untuk melakukan penilaian risiko;
e. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang
dilakukan, dan melakukan tindakan untuk mengurangi
risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai;
f. Melengkapi form penilaian risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa

6
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko

sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai);
g. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai,
pelatihan dan supervisi bagi staf untuk mendukung
penurunan risiko. (hal ini mencakup bahwa seluruh
staf menghadiri training wajib yang terkait);
h. Memantau perkembangan dari tindak lanjut
pengelolaan risiko (PDSA);
i. Berkoordinasi dengan unit kerja lain, Komite PMKP dan
pimpinan klinik dalam melaksanakan manajemen risiko
di klinik;
j. Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang
pada jangka waktu yang sesuai atau mengikuti
perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.

Berikut adalah yang disarankan :

Tingk Pelaksana
Warn Frekuens
at Kategori Tinjauan
a i
Sis Risiko Penilaian
Risiko Tinjauan
a Risiko
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Direktur Bulanan
25)(8 -
Tinggi KLINIKUnit
Kepala Tiap 2
Tinggi Jingga
12) (4 -
Sedang Kerja
Kepala Ruang/ bulan
Tiap 3
Sedang Kuning
6) Seksi bulan
Rendah (1 - Kepala Ruang/ Tiap 6
Rendah Hijau
3) Seksi bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan Klinik:

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk
memberi informasi kepada atasan mereka setiap

7
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

bahaya yang bermakna di tempat kerja. Apabila

seorang staf menganggap ada hal yang serius yang
telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka,
tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan
ini kepada tingkat yang lebih tinggi;
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini
dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh
atasan mereka atau oleh klinik (misal
induksi/orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib:
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan
mengangkat, keselamatan peKlinikonal, dan lain-
lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam
menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan yang
berkaitan dengan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden dan kondisi yang berisiko
dalam melakukan kerja kepada atasan/penilai risiko
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti SOP dan panduan yang ditetapkan oleh
klinik.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah
pengendalian/tindakan setelah penilaian dilakukan.

8
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

BAB III
KEBIJAKAN

BAB IV
TATA LAKSANA

9
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

A. Identifkasi Risiko Dan Penilaian Risiko (Risk

Assessment)
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko
potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang
sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif/responsif). Risiko
potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian/koordinasi, audit, incident
report, klaim, komplain)

10
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi

profesi, lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus

ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang/frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan
(consequence)

RISIKO = LIKELIHOOD X CONSEQUENCE

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan

berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam
tabel berikut :

Error Kategori Hasil

No error Kejadian atau yang berpotensi untuk
A terjadinya kesalahan (KPC)
Error, Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
B
No Harm pasien (KNC)
Terjadi kesalahan dan obat sudah
C diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan
Terjadinya pasien
kesalahan, (KTC) monitoring
sehingga
D ketat harus
Error, dilakukan tetapi tidak
Terjadi kesalahan, membahayakan
hingga tx dan intervensi
Harm lanjut diperlukan dan kesalahan ini
E
memberikan efek yang buruk yang sifatnya
Terjadi kesalahan dan mengakibatkan
pasien harus dirawat lebih lama di klinik
F
serta memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara
Terjadi (KTD) yang mengakibatkan
kesalahan
G efek buruk yang beKlinikifat permanen
(KTD ) kesalahan dan hampir
Terjadi
H merenggut nyawa pasien contoh syok
anafilaktik (KTD)

11
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Error, Terjadi kesalahan dan pasien meninggal

I
Death dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau
insiden teKlinikebut untuk menentukan prioritas penanganan
dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk
mengelola/mengendalikan risiko/insiden teKlinikebut
termasuk dalam kategori biru/hijau /kuning/merah.

TINGKAT DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

RISIKO

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

Tingka DAMPA
Deskripsi
t K
Risiko
Tidak
1 signifcan Tidak ada cedera
t
• Cedera ringan , missal: luka lecet
2 Minor
• Dapat diatasi dengan P3K
• Cedera sedang misal: luka robek
• Berkurangnya fungsi
3 Moderat motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reveKlinikible) tidak
berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang meperpanjang

12
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

• Cedera luas/berat, misal: cacat,

4 Mayor lumpuh
• Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireveKlinikibel), tidak
Katatropi Kematian yang tidak berhubungan
5
k dengan perjalanan penyakit

13
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

1 2 3 4 5
Domains
Negligible Minor Moderate Major Catastropic
Dampak pada Tidak cidera  Luka atau sakit  Luka sedang  Luka besar yang  Insiden yang
keselamatan minimal memerlukan membawa akibat mengakibatkan
pasien, staf, Tidak perlu  Memerlukan penanganan ketidakmampuan kematian
atau public istirahat penanganan profesional jangka  Luka permanen
(kerugian minimal  Memerlukan panjang/cacat. di banyak
fsik/psikologi  Memerlukan istirahat selama  Memerlukan tempat atau
s) istirahat ≤ 3 4-14 hari istirahat > 14 yang
hari  Peningkatan lama hari mengakibatkan
 Peningkatan rawat  Peningkatan lama efek kesehatan
lama perawatan 4-15 hari rawat sampai > yang tidak dapat
1-3 hari  Suatu kejadian 15 hari dipulihkan
yang berakibat  Kesalahan  Suatu kejadian yang
pada sejumlah penanganan berdampak pada
kecil pasien pasien dengan sejumlah besar
efek jangka pasien
panjang

14
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Dampak Tidak cidera  Luka atau sakit  Luka sedang  Luka besar yang  Insiden yang
pada minimal memerlukan membawa akibat mengakibatkan
keselamatan Tidak perlu  memerlukan penanganan ketidakmampuan kematian
pasien, staf, istirahat penanganan profesional jangka  Luka permanen
atau publik minimal  Memerlukan panjang/cacat. di banyak
(kerugian  Memerlukan istirahat selama  Memerlukan tempat atau
fsik/psikolo istirahat ≤ 3 4-14 hari istirahat > 14 hari yang
gis hari  Peningkatan lama  Peningkatan lama mengakibatkan
 Peningkatan rawat 4-15 hari rawat sampai > efek kesehatan
lama  Suatu kejadian 15 hari yang tidak dapat
perawatan 1-3 yang berakibat  Kesalahan dipulihkan
hari pada sejumlah penanganan  Suatu kejadian
kecil pasien pasien dengan yang berdampak
efek jangka pada sejumlah
panjang besar pasien
Sumber Tingkat  Tingkat  Terlambatnya  Ketidakpastian  Tidak terjadi
Daya kepegawaia kepegawaian penyediaan penyediaan penyediaan
Manusia/ n rendah rendah sasaran sasaran sasaran
Pengemban  Jangka pendek utama/pelayanan utama/pelayanan utama/pelayana
gan Jangka yang karena kurangnya karena kurangnya n karena
Organisasi/ pendek menurunkan staf. staf. kurangnya staf.
Kepegawaia yang mutu  Tingkat  Tingkat  Tingkat
n/ menurunkan pelayanan kepegawaian kepegawaian kepegawaian
Kompetensi mutu atau kompetensi atau kompetensi atau kompetensi
pelayanan yang tidak aman yang tidak aman yang tidak aman
sementara (> 1 hari) (> 5 hari) secara terus-
(< 1 hari)  Moral staf yang  Kehilangan staf menerus
rendah utama  Kehilangan
 Tingkat kehadiran  Moral staf yang banyak staf
staf yang rendah sangat rendah utama
untuk pelatihan  Tidak ada staf  Tidak ada staf
yang yang hadir untuk yang hadir untuk

15
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

disyaratkan/utam pelatihan yang pelatihan yang

a disyaratkan/ disyaratkan/
utama utama secara
terus-menerus

Kewajiban Tidak ada/  Pelanggaran  Pelanggaran  Pelaksanaan  Pelanggaran

Undang- minimal perundang- tunggal tindakan berlipat ganda
Undang/ dampak atau undangan kewajiban  Pelanggaran kewajiban
Pemeriksaan pelanggaran  Penurunan undang-undang berlipat ganda undang-undang
dari peringkat  Menantang kewajiban  Penuntutan
Panduan/ kinerja jika rekomendasi undang-undang  Diperlukan
kewajiban tidak eksternal/peringa  Peringatan perubahan sistim
undang- ditanggulangi tan perbaikan perbaikan secara
undang  Tingkat kinerja keseluruhan
rendah  Tingkat kinerja
 Laporan kritis nol
 Laporan kritis
yang berat

16
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Pemberitaan Rumor  Peliputan  Peliputan media Peliputan media  Peliputan media

yang media lokal – lokal nasional dengan < nasional dengan
merugikan/ Potensi penurunan  Penurunan jangka 3 hari pelayanan > 3 hari
Reputasi perhatian sementara dari panjang dari jauh dibawah pelayanan jauh
publik kepercayaan kepercayaan harapan publik dibawah harapan
publik publik yang wajar publik yang
 Bagian-bagian wajar.
dari harapan  Kehilangan total
publik tidak dari kepercayaan
tercapai publik

Sasaran Peningkatan  < 5 peKliniken  5–10 peKliniken  10–25 peKliniken  Insiden

bisnis/ biaya yang melampaui melampaui melampaui menyebabkan
proyek tidak berarti/ anggaran anggaran proyek anggaran proyek >25 peKliniken
melesetnya proyek  Melesetnya  Melesetnya jadwal melampaui
jadwal  Melesetnya jadwal  Sasaran utama anggaran proyek
jadwal tidak tercapai  Melesetnya
jadwal
 Sasaran utama
tidak tercapai

Terhentinya Kehilangan/  Kehilangan/  Kehilangan/  Kehilangan /  Kehilangan tetap

Usaha/ penghentian penghentian > penghentian > 1 penghentian > 1 dari pelayanan
Pelayanan/ > 1 jam 8 jam hari minggu atau fasilitas
Dampak  Dampak  Dampak sedang  Dampak besar  Dampak
Lingkungan Tidak ada minimal bagi bagi lingkungan bagi lingkungan malapetaka bagi
atau dampak lingkungan lingkungan
minimal bagi
lingkungan

17
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Fasilitas dan Kerusakan Kerusakan Kerusakan dengan Kerusakan dengan Kerusakan

kerugian fasilitas yang fasilitas dengan nilai ≤ Rp nilai ≤ Rp dengan nilai
material, tidak nilai 10.000.000 100.000.000 ≥ Rp 100.000.000
termasuk berdampak ≤ Rp 2.500.000
klaim dan buruk pada
komplain pasien,
dengan nilai
≤ Rp
500.000
Pengalaman Ketidakpuasa ketidakpuasan Kesalahan Kesalahan serius Ketidakpuasan
Pasien n pengalaman pengelolaan dalam pengelolaan menyeluruh atas
Pengalaman pasien, pelayanan pelayanan pelayanan pasien/
pasien. berhubungan pasien/ pasien/pelanggara prosedur kerja.
langsung dengan pelanggaran n prosedur kerja.
Tidak pelayanan prosedur kerja
berhubungan pasien-mudah
langsung diatasi
dengan
pelayanan
pasien.

18
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi

lebih lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam
analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan

pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut:
a. Menilai secara obyektif beratnya/dampak/akibat dan
menentukan suatu skor;
b. Menilai secara obyektif
kemungkinan/peluang/frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor;
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko.

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko
yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek
yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko;
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh
kepala unit kerja yang akan melakukan verifikasi
tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

C. Kelola Risiko
Setelah dilakukan hal ini akan menentukan evaluasi dan tata
laksana selanjutnya. Untuk risiko/insiden dengan kategori
biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah
perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode
RCA (root cause analysis – reaktif/responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis–proaktif) penilaian
risiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan
pengelolaan risiko sebagai berikut:

19
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

1. Risk Retention: dilakukan pada risiko yang tingkatnya

rendah (probabillity dan dampak yang rendah), misalnya
kerusakan pada peralatan yang tidak membahayakan.
Risiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi
oleh klinik
2. Risk Transfer: dilakukan pada risiko yang jarang terjadi tapi
bisa berakibat serius (probability rendah, dampaknya
tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan pengalihan
risiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak,
kerjasama, joint venture dan asuransi.
3. Risk Reduction: dilakukan pada risiko yang sering terjadi,

tetapi akibatnya tidak membahayakan (probability tinggi,

dampaknya rendah), misalnya kecelakaan kerja yang
berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan
upaya-upaya untuk mengurangi risiko dengan penerapan
teknologi pengendalian.
4. Risk Avoidance: dilakukan pada risiko yang sering terjadi

dan berdampak tinggi (probability dan dampak tinggi)

misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat
fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan risiko
teKlinikebut sebisa mungkin dihindari atau tidak
dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan risiko, dilakukan
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Perencanaan (Plan)
2. Pelaksanaan (Do)
3. Pelajari (Study)
4. Perbaikan dan tindakan (Action)

Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat

diterima untuk memulai tindakan

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai

Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam
2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu

20
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Sedang (4-6) Sampai 6 minggu

Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu

Tingk Warn Pelaksana Frekuens

at Kategori a Tinjauan i
Sis Risiko Risiko Penilai Tinjauan
Ekstrim (15 - Direktur
Ekstrim Merah Bulanan
25) KLINIK
Tinggi (8 - Kepala Unit Tiap 2
Tinggi Jingga
12) Kerja bulan

Sedang (4 - Kepala Ruang Tiap 3

Sedang Kuning
6) / Seksi bulan
Rendah (1 - Kepala Ruang Tiap 6
Rendah Hijau
3) / Seksi bulan

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko
rumah sakit. Setelah identifikasi, penilaian, dan
pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan
yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam
daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko
”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko
ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk
dipelihara.

Kepala unit kerja harus menentukan siapa yang akan

menangani penilaian risiko di dalam unit kerja mereka
masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja  Daftar risiko unit kerja dan

rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,

21
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim

Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat  Daftar risiko korporat adalah
suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Direksi Klinik perihal risiko tingkat tertinggi di
klinik; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah
dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang
mungkin. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada
daftar risiko unit kerja akan dimasukkan dalam daftar
risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
akan meninjau daftar risiko korporat sebelum diserahkan
kepada Direksi klinik.

E. Pengawasan, Audit, Dan Peninjauan

Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat
kepada sampel laporan insiden beserta hasil investigasinya,
daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat

F. Komunikasi Dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus
terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak
baik yang terkait langsung dengan risiko/insiden maupun
yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai
risiko/insiden yang sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan
fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari
masalah yang sedang dievaluasi. Dalam melakukan evaluasi,
tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat
rekomendasi (Action Plan) yang benar-benar sesuai dengan

22
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien.

BAB V
DOKUMENTASI

Mekanisme Pelaporan

23
Keputusan Direktur Klinik Dharma Mulia 2
Nomor :
Tanggal :
Tentan : Penetapan dan Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko Klinik Dharma Mulia 2

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :

Klinik Dharma Mulia 2

dr. Hengky Ardono

Direktur

24