BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2018

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS : FOBIA SOSIAL ( 40.1 )

OLEH :
SESARIAH FATIMAH NUR BAHTIAR
111 2018 2107

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Ham F. Susanto, M.Kes, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Sesariah Fatimah Nur Bahtiar
NIM : 111 2018 2107
Laporan Kasus : Fobia Sosial

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Desember 2018

Pembimbing Dokter Muda

dr. Ham F. Susanto, M.Kes, Sp.KJ Sesariah Fatimah Nur B.

 LAPORAN KASUS
FOBIA SOSIAL (F40.1)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MH
No. RM : 275566
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Jl. Buldozer
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Pemeriksaan : 01 desember 2018

II. LAPORAN PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari :
Nama : Tn.MH
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Buldozer

A. Keluhan Utama:
Cemas
B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Seorang laki-laki datang ke Rs.Bhayangkara dengan keluhan
jantung berdebar-debar,telapak tangan terasa dingin terutama bila
berhadapan dengan orang banyak,pasien cenderung menyendiri dan
melakukan hal-hal lain dengan diri sendiri. Pasien sudah merasakan
gejala ini dari kecil dan gejalanya memberat saat masuk kuliah.
Saat ini pasien berkuliah di Universitas Negeri Makasssar
(UNM) pasien memasuki jurusan Kimia dan sekarang sudah semester
3. Pasien mengakui bahwa selama semester 3 ini beliau tidak
mengikuti 3 mata pelajaran dan akhirnya tidak dapat mengikuti
kegiatan Ujian Akhir Semester (UAS). Pasien mengakui mengapa
selama semester 3 beliau tidak mengikuti 3 mata pelajaran itu
dikarenakan tingkat pelajaran yang dihadapi semakin susah,laporan
yang terlau banyak, dan banyaknya kegiatan presentasi didepan
banyak orang. Pasien mengakui selama berkuliah dia susah sekali
untuk bisa bergabung dengan banyak orang dikarenakan takut
ditertawakan karena suaranya yang kecil dan bicara tidak jelas hal
yang sama terjadi bila pasien melakukan presentasi didepan umum.
Pasien akan merasakan keringat dingin, jantung yang berdebar dan
takut ditertawakan
Pasien mengeluh bila ada tugas untuk melakukan tugas dengan
kerja kelompok dia akan merasa takut untuk menyesuaikan dengan
teman-temannya karena pasien merasa minder dengan yang lain yang
kebanyakan sekolah di kota sedangkan dia berasal dari sekolah
kampung. Pasien mengaku bila dia takut tidak bisa bersaing dalam hal
kepintaran dengan temannya karena perbedaan sekolah yang rata-rata
 sekolah di kota sedangkan dia bersekolah di kampung yang merantau
ke makassar untuk kuliah
2. Hendaya Fungsi
Hendaya dalam bidang sosial : ada
Hendaya dalam aspek pekerjaan : ada
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang: tidak ada

3. Faktor stressor psikososial :

-
4. Hubungan gangguan sekarang dengan gangguan riwayat penyakit fisik
dan psikis sebelumnya
Riwayat infeksi : tidak ada
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat kejang : tidak ada
Riwayat NAPZA : tidak ada

C. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0 – 1 tahun)
Pasien tidak mengetahui riwayat dia dilahirkan bagaimana karena
pasien tidak pernah menanyakan kepada ibu pasien.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1 – 3 tahun)
Tumbuh kembang pasien normal seperti anak lain seusianya.
Pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan cukup
mendapatkan perhatian dan kasih sayang. Pada usia 6 tahun pasien
masuk SD.
 4. Riwayat Masa Kanak Akhir (usia 12 – 14 tahun)
Pasien melanjutkan Sekolah Menengah Pertama di Maluku dan
tinggal bersama kedua orangtuanya.
5. Riwayat Masa Remaja (Usia 15-18 tahun)
Pasien termasuk siswa yang penyendiri dan mempunyai sedikit
teman.
6. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang mahasiswa di unversitas negeri malang
semester 3 jurusan kimia.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Anak ke 1 dari 3 bersaudara. (♂,♂,♀). Hubungan dengan keluarga baik,

riwayat keluhan yang sama tidak ada

Genogram

Keterangan:

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Menikah
 F. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama 2 orang teman yang sama-sama kos
didekat tempat kuliahnya di UNM
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sekarang menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatatan, pasien juga memiliki motivasi untuk
sembuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

a. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36,5 °C
- Pernapasan : 22x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan
b. Status Neurologi
1. GCS : E4M6V5
2. Rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Tanda ekstrapiramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : normal
- Keseimbangan : baik
4. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
 5. Kesan : normal

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi umum
1. Penampilan : seorang laki-laki,menggunakan baju muslim warna abu-
abu dan biru navy, pasien memakai celana kain hitam dan sepatu kets.
Wajah tampak sesuai umur ( 19 tahun ),perawakan tubuh yang normal,
kulit coklat dan perawatan tubuh yang cukup
2. Kesadaran : baik
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : spontan, lancar, dan intonasi
menurun
5. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

b. Keadaan afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Serasi
3. Empati : dapat dirabarasakan

c. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan : sesuai
2. Daya Konsentrasi : cukup
3. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
4. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik
b. Jangka pendek : baik
 c. Jangka segera : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat Kreatif : tidak diketahui
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

d. Gangguan Persepsi dan Pengalaman Diri

1. Halusinasi :
a) Visual : tidak ada
b) Auditorik : tidak ada
2. Ilusi :tidak ada
3. Depersonalisasi :tidak ada
4. Derealisasi :tidak ada

e. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran:
- Produktivitas : cukup
- Kontuinitas : relevan, koheren
2. Isi pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Gangguan isi pikir : tidak ada

f. Pengendalian Impuls : baik

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial : tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : tidak terganggu
3. Penilaian Realitas : tidak terganggu
 h. Tilikan :
Derajat 6 (Pasien sadar jika dirinya sakit dan butuh pengobatan)

i. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien merasakan jantung berdebar-debar,telapak tangan terasa dingin
terutama bila berhadapan dengan orang banyak,pasien cenderung menyendiri
dan melakukan hal-hal lain dengan diri sendiri. Pasien sudah merasakan gejala
ini dari kecil dan gejalanya memberat saat masuk kuliah. Pasien termasuk
seseorang yang tidak percaya diri atas kemampuannya dikarenakan dia berasal
dari sekolah dikampung.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan, saat wawancara pasien

sangat tenang dan kooperatif, mood cemas, afek menyempit, dan didapatkan
hendaya dalam bidang social.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis ditemukan adanya gejala klinis

bermakna yaitu pasien mengalami keluhan rasa cemas, jantung berdebar-
debar, pusing, keringat dingin, badan keram-keram. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarga serta terdapat
hendaya (dissability) pada fungsi pekerjaan sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Karena tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga
pasien digolongkan dengan Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan pemeriksaan neurologis
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis
 umum yang dapat menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik
dapat disingkirkan sehingga dapat dikategorikan Gangguan Jiwa Non
Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesa didapatkan gejala merasakan jantung berdebar-
debar,telapak tangan terasa dingin terutama bila berhadapan dengan orang
banyak,pasien cenderung menyendiri dan melakukan hal-hal lain dengan diri
sendiri yang berdasarkan PPDGJ III dapat digolongkan sebagai Fobia Sosial
(F40.1).

Aksis II

Gangguan Kepribadian Skizoid

Aksis III

Tidak ditemukan

Aksis IV

Aksis V

GAF Scale saat ini : 75 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll).

VII. DAFTAR MASALAH

- Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka memerlukan farmakoterapi.
- Psikologik
Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan
psikoterapi suportif.
- Sosiologi
 Ditemukan adanya hendaya dalam sosial terutama bila pasien disuruh
untuk mempresentasikan hasil kerjanya di depan umum.

VIII. PROGNOSIS :
Dari hasil alloanamnesis, didapatkan keadaan-keadaan berikut ini
Prognosis :Dubia ad bonam

Faktor yang mempengaruhi:

- Pasien datang sendiri untuk berobat dan ingin sembuh
- Keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh
- Adanya dukungan dari keluarga dan teman-teman
- Tidak ada kelainan organik

IX. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi
1. R/ Fluoxetin 20 mg 1-0-0
Pemberian fluoxetine (golongan SSRI) bertujuan untuk mengurangi
cemas pasien akibat ketakutan berlebih yang timbul dan menjadi sumber
penderitaan pasien. Penggunaan obat golongan SSRI yang memiliki efek
samping sangat minimal bisa meningkatkan kepatuhan minum obat
kepada pasien, sehingga menguranggi risiko putus obat.
2. R/ Lorazepam 1mg ½-½-0
Lorazepam merupakanobat anti-cemas golongan benzodiazepine, obat ini
termasuk dalam obat high-potential karenanya pemberian dosis kecil
dinilai sudah mampu mengurangi kecemasan pasien akibat ketakutan-
ketakutan berlebih dan pikiran-pikiran aneh yang timbul.
 b. Psikoterapi
- Terapi perilaku : merupakan terapi yang paling efektif dan sering
diteliti. Seperti desensitasi sistematik yang sering dilakukan metode ini
dipelopori Joseph Wolpe. Pada metode ini,pasien secara serial
dipajankan pada daftar stimulus yang meyebabkan ansietas yang telah
ditentukan mulai dari yang tidak menakutkan hingga yang paling
manakutkan. Melalui obat penenang ,hypnosis dan instruksi untuk
relaksasi otot,pasien diajari cara menenangkan sendiri jiwa dan raga.
- Psikoterapi berorientasi-tilikan :
- Terapi lainnya : hipnoterapi, terapi keluarga bila diperlukan
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, serta
menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat
yang diberikan.

XI. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, hal yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami fobia sosial yang dialami sejak kecil
dan memberat pada saat masuk kuliah
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V (DSM V)
Fobia sosial dapat diagnosis dengan :
a. Ketakutan yang irrasional yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih
situasi sosial atau tampil didepan orang yang belum dikenal
b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hamper selalu mencetuskan
kecemasan
c. Situasi sosial atau tampil didepan umum yang ditakuti atau dihadapi dengan
kecemasan atau distress berat
d. Penghindaran,antisipasi kecemasan,atau distress dalam situasi sosial atau
tampil diepan umum secaa bermakna mengganggu rutinitas normal,fungsi
pekerjaan ( akademik) atau aktivitas sosial
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, R. Buku SakuDiagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III dan DSM-5.2013. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya.
2. Maslim, R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi 3.2014.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.