FORMULIR

SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :

a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
Alasan di rujuk :
c. Umur :
d. Status Pembayaran :
II. DIAGNOSA
III. KEADAAN PASIEN
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/I, S: C, P
: x/i
IV. PENATALAKSAAN
a. Terapi
b. Tindakan

V. HAND OVER:  Resusitasi  Bedah  Interna  Kardio  Obgyn

 Neora  Mata  Jiwa  Kul-kel  Anak

Bloksongo, 20
VI. KETERANGAN :
 TERIMA  TOLAK Petugas Jaga
Alasan :
(------------------------)

Nama jelas/stempel nama petugas

 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT UMUM NUR’AINI
TAHUN 2019

TB PARU

1 Pengertian (Defenisi) Tuberkulosis (TB)adalah penyakit menular langsung yang

disebabkan oleh kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis
yang menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya.
2 Anamnesis Pasien datang dengan batuk berdahak ≥ 2 minggu.
Batuk di sertai dahak, dapat bercampur darah. Keluhan dapat di
sertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila
disertai peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam
tanpa kegiatan fisik, dan demam merian lebih dari 1 bulan.
3 Pemeriksaan Fisik Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bias juga tinggi
sekali), respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada
umumnya <18,5)
Pada auskultasi terdengar suara napas bronchial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas lesi
dan kondisi pasien.
4 Kriteria Dignosis 1. Demam lama
2. Berat badan turun/malnutrisi
3. Batuk lama
4. Anoreksia
5. Pembesaran kelenjar limfe
6. Mantoux test positif (indurasi ≥ 10 mm) , (gizi ≤ 5)
5 Diagnosis Kerja TB paru
6 Diagnosis Banding -
7 Pemeriksaan Penunjang 1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.
2. Periksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan
Asam/BTA) atau kultur kuman dari specimen sputum/
dahak sewaktu-pagi-waktu
3. Tes tuberculin (Mantoux TEST)
4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/top lordotik
8 Terapi 1. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut
digunakan sampai terapi selesai
2. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang
tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi
Obat Anti TB (OAT)
Dosis Obat TB
Rekomendasi dosis dalam mg/kgBB
Obat Harian 3x seminggu
INH 5 (4-6) max 300 10 (8-12) max
mg/hr 900 mg/dosis
RIF 10 (8-12) max 600 10 (8-12) max
mg/hr 600 mg/dosis
PZA 25 (20-30) max 35 (30-40) max
1600 mg/hr 2400 mg/dosis
EMB 15 (15-20) max 30 (25-35) max
1600 mg/hr 2400 mg/dosis