REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. Didi / Ny. Dini Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Jakarta, 23 Februari Umur : 55 tahun
lahir : 1962
Alamat : Jl. S. Parman No. 1, Pendidikan : S1
Grogol-Jakarta Barat
Pekerjaan : Wiraswasta Agama :
Status Perkawinan : Menikah
Suku :

A. ANAMNESIS
Tanggal : 27 November 2017 Jam : 13.00

Keluhan Utama : Nyeri Dada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada kiri sejak 2 bulan yang lau, menjalar sampai ke
leher, bahu, dan lengan kiri. Nyeri seperti ditindih beban berat dengan intensitas nyeri 5 /
10. Nyeri ini sifatnya hilang timbul. Timbul pada saat pasien sedang beraktivitas fisik seperti
: naik turun tangga, olah raga, angkat barang berat, dll. Biasanya nyeri berlangsung kurang
dari 10 menit dimana nyeri tersebut berkurang dan hilang setelah pasien duduk
berisitirahat.
Bila sedang sedangan nyeri, pasien mengeluh jantung berdebar-debar, dada terasa tidak
nyaman, telapak tangan dan kaki terasa dingin.
Dalam 2 bulan terakhir, nyeri semakin lama semakin sering muncul, namun nyeri tidak lebih
berat daripada nyeri sebelumnya. Serangan nyeri terakhir terjadi tadi pagi saat pasien lari
pagi. Tidak ada riwayat batuk, sesak nafas, mual-muntah, demam, sakit kepala, atau
bengkak pada kedua tungkai. Tidak ada riwayat trauma pada daerah dada.

Riwayat Pengobatan :
Belum berobat ke dokter dan belum mengkonsumsi obat apapun untuk keluhannya saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Sebelum 2 bulan ini pasien tidak pernah mengalami nyeri dada.
 Pasien menderita darah tinggi dan penyakit kolesterol sejak 3 tahun yang lalu, namun
tidak rutin kontrol ke dokter. Kontrol terakhir 8 bulan yang lalu.
- Untuk darah tinggi : Minum Captopril 12,5 mg, 2x sehari, namun tidak rutin minum
obat karena sering lupa. Tadi pagi masih minum obatnya.
- Untuk penyakit kolesterol, pasien lupa namanya, namun tidak minum obat lagi kira-
kira 8 bulan yang lalu karena terakhir periksa darah, pasien mengaku kadar
koleterolnya sudah normal kembali.
 Penyakit gula darah / kencing manis / diabetes dan asam urat disangkal.
 Tidak pernah menderita penyakit paru ataupun jantung sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan nyeri dada seperti ini.
Ibu pasien menderita diabetes dan penyakit kolesterol.
Kakak pasien menderita darah tinggi, sedangkan adiknya menderita penyakit kolesterol.
Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara.

Riwayat Imunisasi : -

Riwayat Kebiasaan :
 Riwayat makan / asupan nutrisi :
- Senang makan makanan berlemak atau seafood tetapi sejak menderita penyakit
kolesterol, sudah dikurangi.
- Jarang makan sayur dan buah-buahan.
 Olah raga : dua kali seminggu (Sabtu-Minggu) lari pagi atau bersepeda, minimal 30
menit.
 Pasien merokok ½ bungkus sehari (bila mendapat pasien laki-laki).
 Tidak meminum minuman beralkohol ataupun obat-obatan terlarang.

Riwayat Lingkungan dan Sosial : -

Riwayat Menstruasi, Kehamilan, Persalinan, atau Keguguran (bila pasien perempuan) :

Menopause 2 tahun yang lalu.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 27 November 2017 Jam : 13.15

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan. Kesadaran compos mentis (GCS 15)
Tanda vital :
 Tekanan darah : 160 / 90 mmHg.
 Frekuensi Nadi : 88x / menit, rreguler, isi cukup.
 Frekuensi Napas : 16x / menit, reguler.
 Suhu Tubuh : 36,3oC
Data antropometri dan status gizi :
 BB = 65 Kg TB = 162 cm.
 IMT = 24,77 kg/m2  overweight (Kriteria IMT menurut Asia-Pasifik Tahun 2000).

Pemeriksaan Sistem
Kepala Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak tampak
kelainan.
Mata : Palpebra superior et inferior, ddextra et sinistra tidak tampak
oedem / cekung. Konjungtiva tarsal inferior, dextra et sinistra taampak
pucat, sklera tidak ikterik, kornea jernih. Pupil bulat, isokor, Ø 3 mm.
Refleks cahaya +/+.
Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikel (-). KGB
pre- dan retro- aurikuler tidak teraba membesar, liang telinga lapang,
:
tidak ada serumen, tidak ada sekret. Membran timpani tidak tampak
kelainan.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi, dan
mukosa hidung tidak hiperemis.
Mulut : Tidak ada perioral sianosis. Gigi geligi lengkap dan tidak ada
caries. Mukosa mulut tidak hiperemis. Papil lidah atrofi, lidah tampak
licin. Tidak terdapat lesi dalam rongga mulut (bercak atau stomatitis).
Tonsil T1-T1 tidak hiperemis. Mukosa dinding faring tidak hiperemis.

Leher JVP = 5 + 2 cmH2O

Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
:
KGB submandibula, servikal, supra-infra clavicula dextra et sinistra tidak
teraba membesar.
Toraks I : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas.
: Tidak tampak retaksi otot-otot pernafasan.
P : Stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang, sama kuat.
Paru P : Sonor, batas paru hepar di ICS VI MCL dextra.
:
A : Suara Nafas vesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
P : Pulsasi ictus cordis terba di ICS V MCL sinistra.
P : Redup, batas jantung kanan : Midsternum
:
Atas : ICS III PSL sinistra.
Kiri : ICS V MCL sinistra.
A : BJ I dan II normal, murmur, gallop (-).
Abdomen I : Tampak datar / flat.
P : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba membesar. Tidak ada nyeri tekan
: abdomen.
P : Timpani.
A : Bising usus (+) normal.
Anus dan
: Bentuk normal, tidak tampak kelainan dari luar.
Genitalia
Ekstremitas Ekstremitas atas-bawah, kanan-kiri tidak tampak deformitas, tidak oedem.
: Akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik dan sama kuat
kanan-kiri. Capillary refill time < 2 detik. Clubbing finger (-).
Tulang Tidak tampak kelainan (Tidak ada gibbus, tidak skoliosis, tidak lordosis,
:
Belakang tidak kifosis).
Kulit : Tidak tampak kelainan, turgor kulit baik.
Kelenjar Getah
: Tidak teraba membesar.
Bening
Pemeriksaan Rangsangan meningeal :
Neurologis  Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I – IV (-)
Pemeriksaan nervi vranialis :normal, simetrik, tidak tampak kelainan.
Sistem sensorik : Ekteroseptif dan Propioseptif : baik.
Sistem motorik :
 Pergerakan : normal
5/5
 Kekuatan otot : Tidak ada kelumpuhan 5/ 5

:  Eutrofi dan normotoni

Refleks Fisiologis :
 Biceps : ++/++, normal.
 Triceps : ++/++, normal.
 Patella : ++/++, normal.
 Achilles : ++/++, normal.
Refleks Patologis :
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 17 November 2017

 Laboratorium :
- Hb = 14 gr/dl
- Eritrosit = 5 jt/µL
- Leukosit = 7.000/µL
- Trombosit = 290.000/µL
- LED = 10 mm/jam
- GDS = 100 mg/dL
- Kolesterol total == 265 mg/dL
- Kolesterol HDL = 50 mg/dL
- Kolesterol LDl – 210 mg/dL
- Trigliserida = 150 mg/dL
- Asam Urat = 3,7 mg/dL
 EKG : dalam batas normal.

D. RESUME (DAFTAR MASALAH)

Telah diperiksa seorang laki-laki / perempuan berusia 55 tahun dengan keluhan nyeri dada.
1. Dari anamnesia didapatkan :
 Nyeri daerah dada kiri sejak 2 bulan yang lalu, seperti ditindih beban berat, menjalar
sampai ke leher, bahu, dan lengan kiri. Nyeri timbul saat beraktivitas berat,
berlangsung < 10 menit dan menghilang setelah duduk beristirahat.
 Saat terjadi serangan nyeri dada, pasien mengalami jantung berdebar-debar, dada
terasa tidak nyaman, telapak tangan dan kaki terasa dingin.
 Riwayat darah tinggi dan penyakit kolesterol sejak 3 tahun yang lalu, tidak rutin
minum obat dan kontrol ke dokter.
 Riwayat keluarga : ibunya menderita diabetes dan penyakit kolesterol. Kakaknya
menderita darah tinggi dan adiknya menderita penyakit kolesterol.
 Senang makan makanan berlemak atau seafood dan jarang makan sayur dan buah.
 Riwayat merokok aktif (pada pasien laki-laki).
2. Pemeriksaan fisik didapatkan :
 Hipertensi.
 Overweight.
 Jantung dan paru dalam batas normal.
3. Pemeriksaan penunjang (larobatorium darah) didapatkan :
 Dislipidemia (Kolesterol total ↑, LDL ↑).
 EKG : Dalam batas normal.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :

 Stable angina pectoris.

 Hipertensi grade II (JNC VIII)
 Dislipidemia.
Diagnosis Banding :

 Unstable Angina.
 Kelainan Muskuloskeletal.

F. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik :

 Stress testing dengan EKG.

 Enzim jantung (roponin dan CKMB).
 Coronary Angigraphy / CT-Angiography.
Terapi Farmakologis :

 Nitrat dan Nitriglycerin :

- Serangan akut : Nitroglycerin tablet sublingual 0,3-0,6 mg sampai dengan 1,5 mg atau
isosorbide dinitrate (ISDN) sublingual : 2,5-5 mg tablet, dapat diulangi setiap 5-10
menit sampai 10 mg dalam 15-30 menit.
- Pencegahan serangan lanjutan : ISDN sublingual 2,5-5 mg sebelum aktivitas fisik.
 Obat anti platelet : Aspirin 1 x 80-160 mg tablet atau Clopidogrel 1 x 75 mg tablet.
 Β bloker dan / atau Ca++ antagonis :
- Β bloker : propanolol 2 x 80-120 mg (80-320 mg sehari) atau labetalol 2 x 200-600 mg
atau atenolol 50-200 mg/hari atau bisoprolol 2,5-10 mg/hari.
- Ca++ antagonis : Amlodipine 1 x 5-10 mg atau diltiazem 4 x 30-80 mg atau verapamil 3
x 80-160 mg.
 Obat Hipolipidemik :
- Simvastatin : 1 x 20-40 mg tablet pada sore / malam hari, atau
- Atosvastatin : 1 x 1-0-20 mg tablet pada sore / malam hari, atau
- Rosuvastatin : 1 x 10-20 mg tablet pada sore / malam hari.
Terapi Non Farmakologis :

 Pembatasan asupan garam / natrium (< 6 gram/hari).

 Modifikasi gaya hidup.
 Rujuk ke dokter Sp.JP untuk penanganan lebih lanjut.
Edukasi :

 Meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit angina pectoris : faktor resiko

(hipertensi, dislipidemia, overweight, roko, dll), tanda dan gejala, penanganan, serta
komplikasi yang mungkin terjadi.
 Perubahan gaya hidup :
- Penurunan berat badan hingga ideal.
- Makan makanan yang rendah lemak dan rendah garam. Perbanyak sayur dan buah-
buahan.
- Olah raga yang teratur seperti : jalan pagi 4-6x seminggu dengan durasi minimal 60
menit.
- Berhenti merokok (bila mendapat pasien laki-laki).
 Minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter serta kontrol ke dokter secara
berkala.
Rencana Evaluasi :

 Pantau tanda-tanda unstable angina atau infark miokard.

 Kontrol TD, kolesterol, gula darah, atau berbagai faktor resiko lainnya secara berkala.
 Pantau segala komplikasi dari berbagai penyakir yang mungkin terjadi.

TTD DAN NAMA DOKTER