Infeksi Paru : Pandangan Spesialis Radiologi

ABSTRACK

Pencitraan memainkan peran penting dalam infeksi paru-paru. CT scan

harus dilakukan ketika ada kecurigaan klinis pneumonia yang kuat yang disertai

dengan hasil yang normal, ambigu, atau tidak spesifik radiografi, sebuah skenario

yang terjadi paling umum pada pasien yang mengalami gangguan sistem imun.

CT scan memungkinkan dokter untuk mendeteksi kelainan terkait atau kondisi

yang mendasarinya dan itu bisa memandu dalam lavage bronchoalveolar atau

biopsi paru perkutan atau transbronkial. Suatu organisme dapat bervariasi dalam

bagaimana hal itu diekspresikan tergantung pada sejauh mana pasien

immunocompromised. Ini terlihat pada tuberkulosis pada pasien dengan AIDS.

Agen infeksi bervariasi dengan jenis defisiensi imun dan beberapa infeksi dengan

cepat dapat mengancam jiwa. Dokter harus waspada terhadap spektrum radiologis

kompleks aspergillosis paru, mengingat diagnosis ini harus dipertimbangkan

dalam kondisi tertentu.

Infeksi paru-paru merupakan sumber morbiditas dan mortalitas yang

tinggi, terutama pada lansia dan pasien immunocompromised, yang jumlahnya

terus bertambah [1,2]. Agen penyebab biasanya mencapai paru-paru melalui

inhalasi tetesan udara atau organisme yang terlokalisasi di nasofaring, oleh

kontaminasi hematogen dari tempat infeksi di luar dada, atau dengan penyebaran

langsung dari tempat infeksi di sekitar paru-paru atau karena trauma tajam.

Pemeriksaan pencitraan yang utama diperlukan untuk pasien yang

membawa atau diduga memiliki infeksi paru-paru adalah radiografi dada dan CT.

1
Meskipun CT tidak dianjurkan untuk penilaian awal pasien ini, ct scan jauh lebih

sensitif dan spesifik daripada gambaran radiografi biasa [3]. Ini harus dilakukan

ketika ada kecurigaan klinis pneumonia yang kuat yang disertai dengan radiografi

normal, ambigu, atau tidak spesifik, skenario itu terjadi paling umum pada pasien

dengan sistem imun yang lemah. CT dapat mengkonfirmasi apakah ada

keterkaitan kelainan seperti limfadenopati, efusi pleura dan / atau empiema, dan

apakah ada kavitas yang terbentuk. Selanjutnya, CT pemindaian dapat

mengarahkan lavage bronchoalveolar atau memandu secara perkutan atau biopsi

paru transbronkial. Ini juga memungkinkan kondisi mendasar yang harus

dideteksi, terutama jika ada tumor yang membentuk obstruksi bronkial pada

pneumonia yang belum sembuh total, yang didefinisikan sebagai lesi yang

sembuh dengan kurang dari 50% dalam 2 minggu atau resolusi tidak lengkap

setelah 4 minggu terlepas dari antibiotik yang tepat. Pada keadaan klinis tertentu,

tanda-tanda pada CT dapat menyebabkan perubahan manajemen atau memberi

masukan/tambahan pada kecurigaan klinis [1].

Data epidemiologi (seperti apakah ada suatau epidemis), informasi klinis

(terutama komorbiditas), status kekebalan pasien, riwayat medis, riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, serta tes laboratorium hasil dan respons pasien

terhadap pengobatan harus selalu dipertimbangkan bersama dengan kesimpulan

yang diambil dari radiologi, karena diagnosis yang diajukan akan bervariasi

tergantung pada keadaan. Organisme tertentu dapat mengekspresikan berbagai

temuan imagimg, terutama pada pasien immunocompromised. Untuk Sebagai

contoh, infeksi Pneumocystis jirovecii dapat ditunjukkan sebagai radiodensitas

ground glass bilateral, bidang konsolidasi, atau konsolidasi fokus yang kurang

2
umum, nodul, pola milier atau kekeruhan reticular. Sama halnya, TBC dinyatakan

dengan berbagai cara tergantung pada tingkat defisiensi imun pada pasien dengan

AIDS. Kami menyediakan ikhtisar tentang cara utama infeksi paru-paru hadir

pada radiologi, tanda-tanda yang terkait, dan akhirnya karakteristik khusus

penyakit paru-paru di immunocompromised pasien.

Konsolidasi alveolar

Pneumonia lobaris

Poin umum

Pneumonia lobar ditandai dengan gambaran histologi ruang alveolar yang

diisi dengan eksudat inflamasi, dengan sedikit atau tidak ada kerusakan jaringan.

Proses ini biasanya menyebar dari satu segmen ke segmen lain [4]. Keterlibatan

dimulai pada area paru yang berdekatan dengan pleura visceral. Lesi menyebar

dengan cepat melalui pori interalveolar (pori - pori dari Kohn) dan saluran udara

kecil dalam pola sentripetal, dengan terbentuknya area kondensasi alveolar yang

relatif homogen baik di segmen atau lobus.

Tanda pada pencitraan

Penampilan khas pneumonia akut yang didapat dari masyarakat (CAP)

adalah salah satu area subpleural tunggal dari konsolidasi alveolar dengan margin

kabur yang terbatas pada area di dekat celah/fissure, berlanjut ke sistematisasi

opacity segmental yang mempengaruhi satu atau beberapa segmen atau lobus

yang berdekatan, dengan atau tanpa tanda bronkogram udara [5] (Gbr. 1).

3
Opasitas ground glass yang berdekatan dengan konsolidasi alveolar disebabkan

oleh pengisian sebagian alveoli yang mungkin terjadi [6]. Ini adalah kasus yang

paling sering terjadi pada pneumonia bakteri yang disebabkan oleh Streptococcus

pneumoniae [7]. Selain itu juga bisa diinfeksi oleh atipikal atau organisme yang

bersatu (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci

atau Legionella pneumophila). Dari Basil Gram-negatif (GNB), hanya Klebsiella

pneumoniae dapat menyebabkan Community Acuired Pnemonia; GNB lainnya

(Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia Coli) lebih sering

terlibat dalam penyakit paru-paru nosokomial, terutama ketika itu diperoleh

dengan ventilasi mekanis. Tentu coccus gram positif, Staphylococcus aureus

dapat menyebabkan CAP dengan infeksi yang hebat dari flu misalnya. Dalam

keadaan ini masih sensitif terhadap metisilin, setidaknya di Prancis. S. aureus juga

dapat menyebabkan pneumonia nosokomial dan dalam kasus ini resisten metisilin.

Pada pasien immunocompromised, Infeksi P. jirovecii, infeksi jamur, atau

mikobakteriosis harus dipertimbangkan secara rutin. Keterlibatan bilateral itu

dominan mempengaruhi basis paru-paru dengan pembentukan abses menunjukkan

infeksi P. aeruginosa. Lobus yang membesar dengan celah-celah menonjol yang

terhubung ke edema berat adalah sebuah presentasi klasik infeksi Klabsiella

pneumoniae [7]. Semua Pneumonia, yang biasanya disebabkan oleh S.

pneumoniae infeksi, paling sering terjadi pada anak-anak [8].

4
Gambar 1. pneumonia lobus bawah kiri dengan hipoksemia yang disebabkan oleh infeksi
pneumokokus: a: tampilan radiografi standar. Opacity dalam paru kiri yang tidak
mengaburkan kontur jantung bawah kiri dengan aspek kontur ganda; b: tampilan CT
(rekonstruksi koronal) alveolar konsolidasi dibatasi oleh celah dan mengandung tanda
bronkogram udara.

Diagnosa Banding

Keterlibatan parenkim harus dibedakan dari Keterlibatan pleura yang

mungkin merupakan pleura yang terlokalisir efusi, dengan atau tanpa emfisema.

Atelektasis tanpa tanda bronkogram udara menunjukkan impaksi mukoid.

Aspirasi pneumonia harus dipertimbangkan ketika paru-paru bagian bawah

terpengaruh, baik di sebelah kanan atau secara bilateral. Lobar atau konsolidasi

segmental mungkin sekunder untuk suatu halangan, edema paru, atau perdarahan.

Alveolar konsolidasi juga dapat dilihat pada pneumonia yang terorganisir,

pneumonia radiasi, karsinoma bronkioloalveolar [9], limfoma, proteinosis alveolar

paru, dan akut pneumonia interstitial.

5
Bronchopneumonia

Point umum

Bronchopneumonia adalah proses infeksi yang awalnya berpusat pada

epitel saluran udara kecil, dijelaskan pada histopatologi dengan peradangan

bronkial akut dengan ulserasi epitel dan pembentukan endoluminal dan eksudat

fibrinopurulen peribronchiolar. Bronkiolar lesi ini dikombinasikan dengan

inflamasi peribronchiolar dengan distribusi merata. Peradangan dapat menyebar

ke alveoli yang berdekatan dan berlanjut mempengaruhi lobulus, segmen, atau

lobus. Terutrama pada Bronkiolar dan peribronchiolar yang inflamasi bisa jadi

karena kehadiran organisme yang lebih ganas, menghasilkan kerusakan jaringan

yang lebih signifikan dan pembentukan edema yang kurang melimpah, dengan

infeksi menyebar lebih lambat ke paru-paru [10]. Bakteri paling sering terlibat

adalah S. aureus, Haemophilus influenza, P. aeruginosa, anaerob, dan beberapa

spesies jamur, terutama Aspergillus. Bronkopneumonia paling umum ditemui

pada infeksi nosokomial dan kasus-kasus ini biasanya disebabkan oleh GNB,

terutama P. aeruginosa atau E. coli.

Tanda CT-Scan

Penebalan dinding bronkial, nodul centrilobular, dan tanda tree-in-bud

adalah ekspresi bronchiolitis infeksi. Peradangan menyebar ke peribronchiolar

alveoli dalam bentuk nodul centrilobular dengan margin kabur yang umumnya

lebih kecil dari 1 cm, dengan bidang opasitas Ground Glass atau konsolidasi

peribronchiolar dengan pola asiner [11] yang dapat berkembang di lobular,

segmental, atau konsolidasi lobar (Gbr. 2). Keterlibatan bisa menjadi multifokal,

6
multilobar, atau difus. Kapan lobus terpengaruh, temuan ini mirip dengan yang

terlihat pada pneumonia lobar. Tidak ada temuan spesifik untuk penyebab dari

bacteri yang berbeda. Aspergillosis atau mikobakteriosis atipikal akan

dipertimbangkan di mana pengaturan klinis mendukungnya.

Gambar 2. Bronkopneumonia Haemophilus influenzae dan virus herpes pada infeksi

nosokomial: a: pandangan aksial asli; b: sama area anatomis pada tampilan MIP setebal 5
mm. Ada mikronodula centrilobular dengan kekeruhan bercabang dan pola asinar dengan
lobular konsolidasi, yang keduanya lebih baik divisualisasikan pada MIP (b).

Diagnosa Banding

Pneumonia yang terorganisir dapat muncul dalam bentuk konsolidasi

alveolar dan / atau ground glass peribronkial dan / atau ground glass subpleural .

Hal ini dapat memiliki sejumlah penyebab. Bronchioloalveolar karsinoma dan

limfoma dapat muncul sebagai multifocal konsolidasi alveolar. Temuan ini

terlihat pada 30% kasus karsinoma bronkioloalveolar dan sesuai dengan sub-tipe

7
histologis lendir [9,12]. Tergantung pada konteksnya, konsolidasi alveolar

multifokal juga dapat ditemukan dalam pneumonia radiasi atau sindrom

hipereosinofilik akut. Di kasus penyakit kronis, diagnosa banding juga termasuk

proteinosis alveolar paru, peradangan, granuloma, atau pneumonia lipoid [13].

Konsolidsi alveolar yang difus

Point umum

Konsolidasi alveolar difus menunjukkan kerusakan alveolar yang

menyebar [14]. Tanda bronkogram udara dan efusi pleura kecil sering terjadi.

Organisme yang tidak biasa , atau eksotik dapat terlibat. Lesi yang tidak ada

dalam paru-paru dependen lebih mencurigakan untuk pneumonia daripada lesi di

paru-paru dependen.

Diagnose banding

Edema paru dan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut (ARDS) harus

dibedakan dari gambar bronkopneumonia dalam kasus keterlibatan difus.

8
Opasitas Ground Glass — Pneumonia Interstitial

Point umum

Pneumonia interstitial ditandai oleh inflamasi mononuclear infiltrat seluler

di septa alveolar dan interstitium peribronkovaskular distal [4]. Reaksi peradangan

interestitital adalah proses sekunder dari kerusakan epitel, dengan penebalan di

daerah peribronkial dan interlobular septa. Penyebab paling umum adalah virus,

M. pneumoniae dan P. jirovecii.

Temuan radiologis

Pada infeksi virus dan yang disebabkan oleh M. pneumoniae, infeksi

kebanyakan temuan pada radiografi standar adalah reticular atau kekeruhan

reticulonodular dengan margin kabur yang mungkin memiliki pola nodular atau

difus yang mendominasi di perihilar, dikombinasikan dengan penebalan

peribronkial dengan margin kabur [15]. Pada CT, tanda-tanda bronkiolitis seluler,

atenuasi ground glass dan konsolidasi fokal sesuai dengan bronkopneumonia

dapat dikonfirmasi. Pada pasien yang tidak immunocompromised, infeksi

pernapasan virus synctitial atau varicella harus dipertimbangkan dalam kasus di

mana opasitas ground glass mendominasi. Pada pasien immunocompromised,

infeksi dengan P. jirovecii [16], CMV [17], atau mikoplasma harus

diperitimbangkan. Infeksi P. jiroveci muncul pada standar radiografi sebagai

opasitas ground glass dengan retikulonodular halus pola. Pada CT, opasitas

ground glass yang menjadi bagian korteks paru (Gbr. 3) dan sebagian besar

memengaruhi daerah atas dapat dengan mudah diamati. Pada pasien dengan

defisiensi imun tidak disebabkan oleh AIDS, opasitas ground glass sangat umum

9
ditemukan tetapi tidak spesifik, karena dapat disebabkan oleh infeksi virus atau

piogenik [18].

Gambar 3. Pneumocystosis yang mengungkap AIDS. Tampilan aksial tengah daerah

paru-paru dengan jendela paru-paru. Opasitas Ground glass yang difus dengan retikulasi
intralobular yang tidak mempengaruhi korteks perifer paru-paru.

Diagnosa Banding

Redaman Opasitas Ground Glass adalah temuan umum tetapi tidak

spesifik pada pasien immunocompromised. Itu bisa sekunder untuk toksisitas
yang diinduksi obat, pendarahan alveolar, edema paru, pneumonia terorganisir,
atau hipersensitivitas.

Presentasi Nodular

Micronoduls

Point umum

Distribusi bronkogenik ditunjukkan sebagai centrilobular mikronodul

dengan opasitas bercabang yang terdistribusi secara tidak homogen dan yang

tersisa pada ruang subpleural [19]. Pola semacam ini dapat dilihat pada bakteri,

10
infeksi jamur, virus, mikobakteri, atau mikoplasma. Di tuberkulosis reaktivasi

(Gbr. 4), sentrilobular mikronodul dan opasitas yang bercabang telah

meningkatkan kepadatan dan margin yang berbeda. Mereka mudah ditemukan

dengan kavitasi, dominan dilokalisasi ke segmen superior, lobus inferior dan

segmen apicoposterior lobus superior. Aspergillus bronchopneumonia dan / atau

bronkiolitis harus dipertimbangkan dalam pasien immunocompromised [20].

Mikronoda secara acak sesuai dengan pola hematogen milier dapat mengacu pada

tuberculosis (Gbr. 5), histoplasmosis, kandidiasis, blastomycosis, atau penyebab

virus (CMV, herpes, varicella), terutama di pasien immunocompromised.

Diagnosa banding

Diagnosis banding dari nodul miliaria infeksius adalah metastasis milier.

Nodules

Point umum

Nodul paru yang disebabkan oleh infeksi, mungkin dengan kavitasi, paling

sering terlihat pada pneumonia nosocomial dan pada pasien

immunocompromised. Mungkin karena nocardiosis, TBC, atau aspergillosis angio

invasif pada seorang pasien dengan neutropenia. Mereka mungkin juga

disebabkan oleh infeksi Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis,

Blastomyces sp., atau mycobacteriosis atipikal [21]. Lebih jarang, infeksi seperti

kandidiasis, legionella, atau fever dapat dipertimbangkan jika keadaan

mendukungnya. Jika nodul memiliki linkaran ground glass di perifer ini biasanya

menunjuk perdarahan perinodular. Pada pasien dengan neutropenia berat tanda

11
ini, meskipun tidak konsisten, sangat berengaruh terhadap aspergillosis yang

invasif. Ini dikombinasikan dengan lokasi wedge-shape di konsolidasi subpleural

(Gbr. 6). Hal yang sama telah dilaporkan pada infeksi yang disebabkan oleh lendir

dan kandida, virus herpes simpleks, sitomegalovirus, dan pada mikobakteriosis

non-TB [22-25]. Nodules dengan kavitasi sangat sering sekali menyebabkan

dokter mencurigai sebuah emboli septik. Tempat sumber infeksi mungkin

tricuspid endokarditis, terutama dalam penggunaan obat terlarang intravena, atau

di mana pasien memiliki tromboflebitis vena perifer, kateter vena sentral, atau alat

pacu jantung. Mekanismenya adalah salah satu kerusakan endotel yang

dikombinasikan dengan formasi dari trombi yang hancur yang mengandung agen

infektif. Pergolakan disebabkan oleh sirkulasi darah melepaskan fragmen trombus

yang kemudian bermigrasi ke paru perifer arteri. Iskemia kemudian menyebabkan

infark dan / atau perdarahan dan organisme melepaskan racun yang menyebabkan

nekrosis ke parenkim [4]. Pada pencitraan, terutama pada perifer dan nodul basal

dengan ukuran bervariasi dengan margin kabur dan sering dengan kavitasi

terlihat, seperti infark paru (Gbr. 7). Meskipun feeding vessel sering ditunjukkan

pada tampilan aksial, telah ditunjukkan pada beberapa pesawat rekonstruksi

bahwa sebagian besar arteri memiliki lintasan ter lateralisasi di sekitar nodul dan

pembuluh sentral adalah vena paru-paru [26].

Diagnosa Banding

Nodul dengan cahaya lingkaran dari Ground Glass dapat dilihat di

Granulomatosis Wegener, sarkoma Kaposi (dalam hal ini muncul dengan nodul

12
spikulasi), dan hemoragik metastasis. Nodul dengan kavitasi juga dapat dilihat di

Granulomatosis, metastasis, atau limfoma Wegener.

Gambar 4. Tuberkulosis bronkogenik pada TBC yang diaktifkan kembali: a: pandangan

aksial asli dengan jendela paru parenkim yang berpusat di sebelah kanan lobus superior;
b: area anatomi yang sama pada tampilan aksial MIP 6 mm. Tanda tree-in-bud hadir
dengan distribusi non-homogen dan ini lebih baik ditunjukkan pada tampilan MIP (b).
Perhatikan bahwa ruang subpleural terhindar.

Gambar 5. TBC milier hematogen. Tampilan Gambar 6. Aspergillosis angioinvasive pada

aksial dengan jendela paru-paru. Banyak
sekali mikronodul yang didistribusikan secara
acak.
pasien dengan aplasia. Tampilan aksial dengan
jendela paru-paru. Nodul dengan kaca tanah
peripheral opacity dikombinasikan dengan
subpleural berbentuk baji atau berbentuk persegi
kepadatan yang mewakili infark.

13
Gambar 7. Emboli septik pada pasien dengan septikemia yang disebabkan oleh
Staphylococcus aureus yang mensekresi leukodisin Panton-Valentine yang dimulai
sebagai kasus selulitis skrotum dengan abses testis. Tampilan aksial dengan jendela paru:
a: nodul subpleural di kanan bawah cuping; b: kerapatan berbentuk irisan subpleural di
lobus inferior kiri yang berpusat pada feeding vessel yang mewakili infark septik.

Cavities

Abses, pneumonia nekrosis, gangren paru, dan pneumatoceles adalah

semua komplikasi dari pneumonia bakteri.

Abses Pulmonary

Abses paru, mungkin dengan fistula bronkopulmonalis, terutama terlihat

pada infeksi yang disebabkan oleh anaerob bakteri. Temuan CT menunjukkan

massa tunggal atau ganda, dengan diameter antara 2 dan 6 cm, dengan

hypoattenuation pusat atau kavitasi mewakili nekrosis pencairan purulen, dan

peningkatan perifer setelah injeksi sedang kontras intravena. Dinding internal

abses biasanya halus, dengan banyak level dan konsolidasi udara-cairan di

parenkim yang berdekatan di setengah dari semua kasus. Lokalisasi utama

merupakan semua pneumonia aspirasi, yang pada umumnya terlibat dalam

komplikasi ini, yaitu posterior segmen dari lobus superior kanan dan lobus

inferior kiri dan segmen superior dari lobus inferior [4].

14
Pneumonia nekrotikans atau gangren paru

Dapat berupa pneumonia nekrosis atau gangren paru sekunder akibat

pneumonia akut yang didapat pada komunitas atau tuberkulosis paru-paru.

Abses yang disebabkan oleh S. aureus, K. pneumoniae dan P. aeroginosa

dikaitkan dengan penyebab kematian lebih tinggi [27]. Infeksi bakteri

anaerob atau bahkan jamur juga bisa menjadi penyebabnya. Perlu dicatat

bahwa komplikasi pleura dan paru pada pneumonia akut yang didapat di

komunitas disebabkan oleh S. aureus yang mengeluarkan Panton-Valentine

leukodicin, keduanya dalam kasus methicillinsensitive dan tipe yang

resisten, bisa parah dan dengan waktu yang cepat (Gbr. 8). Pada pencitraan,

gangren paru biasanya dimulai dengan konsolidasi bilateral lobus superior,

diikuti oleh pengembangan lucencies koalesen. Tanda udara seperti bulan

sabit mungkin juga ada.

Gambar 8. Infeksi paru-paru dengan Staphylococcus mensekresi Panton- Valentine

leukodicin. Tampilan aksial dengan jendela paru-paru. Alveolar bilateral konsolidasi
mendominasi di sisi kanan dengan banyak rongga.

15
Pneumatoceles

Pneumotoceles di menifestasikan sebagai sebuah atau banyak dinding tipis

berisi udara dengan lokasi lusen pada daerah konsolidasi atau opasitas ground

glass. Lusen tersebut terkait dengan infeksi baru, progress peningkatan ukuran

terjadi dalam hitungan hari dan minggu, dan kemudian diselesaikan setelah

minggu atau bulan. Hal tersebut kemungkinan besar terjadi karena drainase

nekrotik di situs parenkim paru, diikuti oleh obstruksi jalan napas karena check-

veleve mekanisme. Mereka biasanya terjadi pada infeksi S. aureus atau P.

jirovecii (Gbr. 3), tetapi mereka dapat dilihat pada infeksi lain termasuk E. coli

dan S. pneumoniae.

Associated abnormalities

Mediastinal abnormalities

Kelainan mediastinum yang paling umum ditemukan adalah

limfadenopati. Di mana ada nekrosis, tuberkulosis akan menjadi pertimbangan,

sebagaimana mestinya nocardiosis dan kandidiasis. Dokter jangan lupauntuk

mendiagnosa banding dengan penyebabab yang tidak melibatkan infeksi seperti

limfadenopati pada limfoma, atau nekrotik metastasis. Dalam keadaan infeksi,

dokter harus selalu mencari kelainan pohon trakeobronkial proksimal, terutama

pada pasien immunocompromised. Kemungkinan aspergillosis invasif pada

pernapasanlah yang harus selalu dipertimbangkan di mana ada penebalan trakea,

dengan risiko spesifik trakea pecah.

16
Kelainan pleura

Efusi pleura terlihat pada 20 hingga 60% kasus akut pneumonia bakteri.

Lebih dari 90% efusi parapneumonic tanpa penebalan pleura saat dirawat dengan

rejimen antibiotik yang cocok. Lokasi pleura mungkin hadir. Di mana ada

emfisema, ada penebalan lapisan pleural di parietal dan visceral setelah injeksi

medium kontras, yang menunjuk ke eksudat, dengan lemak ekstra-pleura

menunjukkan hyperdensity. Urutan pra-kontras berguna dalam konteks ini.

Temuan harus dibedakan dari temuan paru abses.

Kelaian lainnnya

Pada prinsipnya, dokter harus memeriksa apakah ada kerusakan tulang,

terutama tulang belakang, dan juga tulang dinding dada atau situs terkait.

Spondylodiscitis atau cold abses akan memberi bobot pada kecurigaan

tuberkulosis.

Fitur Spesifik Penyakit Paru-Paru Pada Pasien Immunokompremised

Penyakit paru-paru pada pasien immunocompromised adalah umum dan

serius, apakah itu infeksi atau patologi lainnya. Prognosis tergantung pada

keparahan penyakit, komorbiditas pasien, dan pentingnya defisiensi imun yang

mendasarinya. Manajemen penyakit semacam ini membutuhkan kerjasama

multidisiplin antara dokter dalam ilmu kedokteran respirasi, hematologi, infeksi

penyakit, radiologi, mikrobiologi, dan perawatan intensif di Indonesia untuk

menghindari keterlambatan dalam diagnosis. Pemindaian CT scan memiliki peran

yang sangat penting, terutama dalam memandu intervensi untuk mengambil

17
spesimen mikrobiologi, apakah tekniknya yang digunakan adalah lavage

bronchoalveolar atau jarum transthoracic biopsi.

Tiga jenis defisiensi imun yang utama dapat dikategorikan : pasien dengan

aplasia yang mengikuti transplantasi sumsum tulang atau transplantasi organ

padat, pasien yang telah dirawatdengan kortikosteroid dosis tinggi, dan pasien

dengan AIDS. Sebuah tipe defisiensi imun spesifik yang muncul disebabkan oleh

antibodi monoklonal, khususnya inhibitor TNF alfa, yang berhubungan dengan

peningkatan risiko paru TBC.

Aplasia

Point Umum

Aplasia adalah defisiensi imun yang bera, yang pada dasarnya

mempengaruhi fagositosis. Netropenia yang berat (<500 neutrofil) terhubung pada

gambar ini. Selama tahap awal aplasia, patogen penyebab infeksi terutama cocci

Gram-positif, terutama S. aureus, atau GNB seperti P. aeruginosa. Ketika

neutropenia berlanjut, terutama setelah lima hingga tujuh hari, infeksi jamur

(aspergillosis, kandidiasis, mucormycosis) berkembang. Ini pasien menunjukkan

serangkaian tanda yang tidak biasa pada pencitraan karena infeksi bakteri yang

dikonfirmasi dapat hadir tanpa kerusakan pada parenkim, karena ini hanya

memanifestasikan kapan aplasia mengalami regresi. Sebaliknya, infeksi jamur

terlihat pada pencitraan tetapi, seperti halnya bakteri, temuan tidak sesuai dengan

reaksi inflamasi yang berhubungan dengan infeksi, tetapi berhubungan dengan

18
infiltrasi oleh parenkim paru, misalnya, hifa aspergillus juga untukzona infark

sekunder pada infiltrasi pembuluh darah paru-paru.

Diagnose banding

Meskipun infeksi paru-paru adalah komplikasi yang paling umum pada

aplasia, patologi lain juga harus dipertimbangkan, terutama perdarahan intra-

alveolar, edema paru karena kelebihan cairan atau gagal jantung, edema karena

sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), dan toksisitas paru yang diinduksi

oleh obat.

Pasien Immunocompromised Selain di AIDS dan Aplasia

Penerima transplantasi sumsum tulang

Pasien-pasien ini yang biasanya menjalani radiasi total pada tubuh mirip

dengan pasien dengan asplenia dan sangat peka terhadap pneumokokus. Setelah

pengkondisian, mereka dapat dikelompokkan bersama dengan pasien aplastik.

Untuk pasien dengan aplasia, CMV dan penyakit jamur seperti aspergillosis dan

pneumocystosis merupakan ancaman terbesar[28]

Penerima transplantasi organ padat

Pasien-pasien ini mengalami komplikasi yang terhubung pada kekurangan

limfosit. Mereka berisiko terinfeksi bakteri intraseluler seperti L. pneumophila,

Mycobacterium TBC atau Nocardia asteroides. Aspergillus dan Nocardiosis

merupakan dua pertiga dari penyabab infeksi pasien di Indonesia yang telah

19
menjalani transplantasi jantung. Tercatat bahwa pasien transplantasi paru

memiliki peningkatan risiko infeksi CMV, sementara pasien transplantasi jantung

berada di risiko toksoplasmosis yang lebih besar, terutama pasien yang belum

pernah memiliki infeksi primer dan yang donornya positif.

Pasien yang diobati dengan kortikosteroid dosis tinggi

Pasien-pasien ini memiliki kekurangan fungsi granulosit, yang pada

dasarnya adalah kurangnya kemotaksis. Hal ini yang meningkatkan risiko

pneumocystosis, dan masalah dengan diagnosis banding yang pada umumnya di

mana ada kelainan mendasar yang didasari karena terjadi penyakit pembuluh

darah kolagen, kelainan limfoproliferatif, atau pada tumor padat yang diobati

dengan kemoterapi. Kemungkinan diaktifkan kembali TBC yang laten yang

inaktif juga harus secara rutin dipertimbangkan, seperti harus disebarluaskan

strongyloidasis di daerah di mana ada risiko dan pasien belum mengambil

perawatan pencegahan.

20
Gambar 9. Tampilan aksial dengan jendela paru-paru terfokus pada lobus inferior kanan
(a, b). Tampilan aksial dengan jendela mediastinal (c).

Immunodeficiency pada AIDS

Dalam AIDS, defisiensi imun pada dasarnya disebabkan oleh

berkurangnya limfosit CD4 dengan konsekuen penurunan dalam fungsinya.

Meskipun terapi antiretroviral telah menyebabkan jumlah infeksi oportunistik

menurun dengan menjaga pasien tetap pada tahap HIV-positif non AIDS , mereka

masih tetap berkembang pada pasien yang belum menjalani pengujian. Infeksi

paling umum dalam pengaturan ini adalah pneumocystosis. Toksoplasmosis paru

kurang umum. TBC, lebih sering terjadi pada populasi imigran, dapat berkembang

pada setiap tahap defisiensi imun.

21
 HR-CT sangat berguna untuk mendiagnosis dan mengecualikan infeksi

seperti pneumocystosis. Infeksi paru-paru berkorelasi dengan penurunan limfosit

CD4. Bahkan, penampilan mereka pada radiologi juga tergantung pada tingkat

defisiensi imun. Misalnya, TBC diekspresikan dengan cara yang sangat mirip

dalam subyek imunokompeten dan dengan sedikit defisiensi imun, tetapi

ketikapenurunan kekebalan memburuk hal itu akan muncul sebagai infeksi

primer, dan itu mengambil pola milter dan mempengaruhi banyak sistem pada

defisiensi imun yang dalam.

Kesimpulan

CT scan tidak dapat disangkal memainkan peran penting dalam infeksi

paru-paru mengingat bahwa radiografi standar saja masih kurang spesifik. Pasien

immunocompromised adalah kelompok yang paling terpengaruh, dan pada pasien

ini dokter harus terus-menerus mengingat kemungkinan infeksi TBC,

aspergillosis, dan pneumocystosis.

Dokter dapat secara rutin mengemukakan teori tentang yang mana

mikroba yang mungkin bertanggung jawab untuk memberi pertimbangan pada

perawatan empiris, karena dapat mengambil waktu untuk mendapatkannya hasil

investigasi mikrobiologi. Apalagi beberapa infeksi, terutama yang bakteri, dapat

dengan sangat cepat mengancam jiwa. Dalam pandangan ini, kasus akut

pneumonia nekrotik, infeksi yang disebabkan oleh S. aureus, Sekretor leukodisin

Panton-Valentine seharusnya rutin diselidiki pada pasien muda tanpa riwayat

22
medis karena itu menunjukkan prognosis yang sangat buruk (mortalitas 70%).

Spektrum radiologis aspergillosis paru harus juga selalu diingat, karena berpotensi

sangat serius pada berbagai jenis pasien immunocompromised. Oleh karena itu

CT-scan memainkan peran kunci dalam membantu dokter mengelola pasien untuk

membuat keputusan pengobatan, terutama dalam keadaan darurat medis dan

immunocompromised pasien.

Pesan Yang Dapat Diambil

 CT scan tidak dapat disangkal memainkan peran kunci pada infeksi

paru mengingat standar radiografi saja kurang spesifik, khususnya

pada pasien immunocompromised.

• Pada pasien immunocompromised, kondisi pertama untuk diselidiki

harus TBC, aspergillosis, dan pneumocystosis.

• Beberapa infeksi dapat dengan sangat cepat mengancam jiwa.

• Dalam kasus pneumonia nekrotik akut, infeksi disebabkan oleh S.

aureus, Panton-Valentine leukodicin Sekretaris harus diselidiki secara

rutin pada usia muda pasien tanpa riwayat medis karena itu

menunjuk ke prognosis yang sangat buruk (mortalitas 70%).

• Aspergillosis paru memiliki kompleks dan tidak homogeny spektrum

radiologis.

• Diagnosis aspergillosis harus dipertimbangkan, tergantung pada

temuan, dengan mempertimbangkan status kekebalan pasien.

23
 • Karena itu CT scan memainkan peran kunci dalam membantu dokter

untuk membuat keputusan pengobatan, terutama di pasien darurat

dan immunocompromised.

Studi kasus klinis

Seorang pasien pria berusia 47 tahun tanpa riwayat catatan medis tidak

immunocompromised dengan demam yang tidak bisa dijelaskan. Ini adalah CT

scan yang dilakukan (Gbr. 9a — c).

Petanyaan :

1. Jelaskan fitur abnormal yang terlihat pada CT scan ini!

2. Apakah gambar-gambar ini sesuai dengan gambar:

(a) TBC?

(B) pneumocystosis?

(c) emboli septik?

3. Mungkinkah lesi ini disebabkan oleh:

(a) infeksi Staphylococcus?

(B) infeksi virus?

(c) infeksi mikoplasma?

Jawaban :

24
1. Beberapa nodul bervariasi dalam ukuran di segmen superior lobus inferior

kanan, dengan kepadatan internal yang lebih rendah selain itu di pinggiran pada

jendela parenkim; di jendela mediastinum, pusat hipodens, dengan nekrosis

terlihat jelas.

2. (a) Kavitasi akibat TBC memiliki ketebalan dinding yang bervariasi dan

disertai dengan nodul dengan bronkogenik penyebaran.

(B) Kista yang terlihat pada pneumocystosis memiliki dinding tipis dan ditemukan

di daerah ground glass dan retikulasi.

(c) Teori emboli septik harus diberi kepercayaan terbesar karena bentuk bulat dari

area internal nekrosis.

3. Gambar bulat ini dengan hipodensitas sentral sugestif dari emboli septik dapat

disebabkan oleh Staphylococcus infeksi, karena bakteri ini mudah menyebabkan

emboli septik.

Diagnose akhir

Ini adalah endokarditis trikuspid dengan emboli septic oleh

Staphylococcus yang resisten methicillin positif untuk Panton- Valentine

leukodicin, sekresi sekunder akibat superinfeksi luka kulit.

25
 REFERENSI

[1] Franquet T. High-resolution computed tomography (HRCT) of lung infections

in non-AIDS immunocompromised patients. Eur Radiol 2006;16:707—18.
[2] Herold CJ, Sailer JG. Community-acquired and nosocomial pneumonia. Eur
Radiol 2004;14(Suppl. 3):E2—20.
[3] Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, Fischer B, Begrich M, Mildenberger P,
et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood
stem-cell transplant recipients: use of high-resolution computed tomography. J
Clin Oncol 1999;17:796—805.
[4] Muller N. Pulmonary infections in diseases of the lung. In: Muller N, editor.
Radiologic and pathologic correlations. Lippincott Williams &Wilkins ed; 2003.
p. 17—75.
[5] Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed
tomography for the diagnosis of communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis
1998;27:358—63.
[6] Tanaka N, Matsumoto T, Kuramitsu T, Nakaki H, Ito K, Uchisako H, et al.
High resolution CT findings in community-acquired pneumonia. J Comput Assist
Tomogr 1996;20:600—8.
[7] Bhalla M, McLoud T. Pulmonary infections in the normal host in thoracic
radiology. In: Mc Loud T, editor. The requisistes. James H. Thrall Mosby; 1998.
p. 91—133.
[8] Macfarlane J, Rose D. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in
adults and children. Thorax 1996;51:539—40.
[9] Patsios D, Roberts HC, Paul NS, Chung T, Herman SJ, Pereira A, et al.
Pictorial review of the many faces of bronchioloalveolar cell carcinoma. Br J
Radiol 2007;80(960):1015—23.

26
[10] Muller NL, Fraser RS, Lee KS. Diseases of the lung: radiologic and
pathologic correlations. Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 17—75.
[11] Itoh H, Tokunaga S, Asamoto H, Furuta M, Funamoto Y, Kitaichi M, et al.
Radiologic-pathologic correlations of small lung nodules with special reference to
peribronchiolar nodules. AJR Am J Roentgenol 1978;130:223—31.
[12] Cadranel J, Lavolé A, Gounant V, Wislez M. Clinical types of thoracic
cancer. Bronchiolo-alveolar carcinoma and adenocarcinoma with
bronchioloalveolar features: a clinicopathological spectrum. Rev Mal Respir
2006;23, 16S158—63.
[13] Kjeldsberg KM, Oh K, Murray KA, Cannon G. Radiographic approach to
multifocal consolidation. Semin Ultrasound CT MR 2002;23:288—301.
[14] Festic E, Gajic O, Limper AH, Aksamit TR. Acute respiratory failure due to
pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus
infection: outcome and associated features. Chest 2005;128(2):573—9.
[15] Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Diagnosis of diseases of the
chest. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999, p. 979—1032.
[16] Thomas Jr CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med
2004;350(24):2487—98.
[17] McGuinness G, Scholes JV, Garay SM, Leitman BS, McCauley DI, Naidich
DP. Cytomegalovirus pneumonitis: spectrum of parenchymal CT findings with
pathologic correlation in 21 AIDS patients. Radiology 1994;192(2):451—9.
[18] Kang EY, Patz Jr EF, Müller NL. Cytomegalovirus pneumonia in transplant
patients: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1996;20:295—9.
[19] Lee KS, Kim TS, Han J, Hwang JH, Yoon JH, Kim Y, et al. Diffuse
micronodular lung disease: HRCT and pathologic findings. J Comput Assist
Tomogr 1999;23(1):99—106.
[20] Logan PM, Primack SL, Miller RR, Müller NL. Invasive aspergillosis of the
airways: radiographic, CT, and pathologic findings. Radiology 1994;193(2):383—
8.

27
[21] Oh YW, Effmann EL, Godwin JD. Pulmonary infections in
immunocompromised hosts: the importance of correlating the conventional
radiologic appearance with the clinical setting. Radiology 2000;217:647—56.
[22] Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis
in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of
CT in early diagnosis. Radiology 1985;157(3):611—4.
[23] Mehrad B, Paciocco G, Martinez FJ, Ojo TC, Iannettoni MD, Lynch 3rd JP.
Spectrum of Aspergillus infection lung transplant recipients: case series and
review of the literature. Chest 2001;119(1):169—75.
[24] Franquet T, Müller NL, Giménez A, Martínez S, Madrid M, Domingo P.
Infectious pulmonary nodules in immunocompromised patients: usefulness of
computed tomography in predicting their etiology. J Comput Assist Tomogr
2003;27(4):461—8.
[25] Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Müller NL. Pulmonary nodules and the
CT halo sign. Radiology 1994;190(2):513—5.
[26] Dodd JD, Souza CA, Müller NL, High-resolution MDCT. of pulmonary
septic embolism: evaluation of the feeding vessel sign. AJR Am J Roentgenol
2006;187(3):623—9.
[27] Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, Johnston CP, Sinha G, Ross T, et al.
Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-
resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes.
Clin Infect Dis 2005;40(1):100—7.
[28] Barnes PD, Marr KA. Risks, diagnosis and outcomes of invasive fungal
infections in haematopoietic stem cell transplant recipients. Br J Haematol
2007;139(4):519—31.

28