LEMBAR VISITE DOKTER MUDA

STASE ANESTESI RSUD ULIN

HARI / TANGGAL :
IDENTITAS PASIEN
Nama : BB : Kg
RMK : TB : Cm
Umur : IMT :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :

ANAMNESA
Keluhan Utama :
RPS :
Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak ..................................
Riwayat Alergi Makanan : Ya / Tidak ..................................
Riwayat Perdarahan Memanjang : Ya / Tidak ..................................
Riwayat Pembiusan Sebelumnya : Ya / Tidak ..................................
Riwayat Hipertensi / DM / Asma :
Riwayat gigi goyang / gigi palsu :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD : mmHg N: x/menit RR : x/menit T: ̊C
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Mallampati :
Thyromental Distance :
STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HB : g/dl Ureum : mg/dl
HCT : g/dl Creatinin : mg/dl
WBC : g/dl SGOT : IU
PLT : /mm 3
SGPT : IU
PT : detik GDS : g/dl
APTT : detik Elektrolit : ( Na / K / Cl )

Rontgen Thorax :
EKG :

CT Scan :
 SIMPULAN ANESTESI

DIAGNOSA
:

RENCANA TINDAKAN
:

ASA :

PROBLEM MEDIS :

PROBLEM BEDAH :

PROBLEM ANESTESI :

RENCANA ANESTESI :

TTD Dokter Jaga TTD

( ) ( )